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EFECTO  DEL CEPILLADO CON   PULPA DE PIÑA   SOBRE LA PLACA DENTAL

EFFECT OF TOOTHBRUSHING WITH PINEAPPLE PULP ON DENTAL PLAQUE

*Olga Patricia López, Juliana Martínez Nieto, Nhora Teresa Cruz Escobar.
** Colaboradores: Daniela Alejandra Montoya González, Clara María Restrepo Valencia, Jenny Alexandra Angulo Ocampo, Claudia  Milena Gutiérrez Vargas, Daniela Castaño López, Ángela María Jiménez Correa.

*Odontólogas generales, docentes Grupo de Investigación en Salud Oral  “INSAO”, Universidad Autónoma de Manizales
** Estudiantes Odontología Universidad Autónoma de Manizales

 

RESUMEN

Objetivo. Determinar  el efecto del cepillado con pulpa de  piña   sobre la placa dental acumulada durante 24 horas comparada con el cepillado realizado con una crema dental convencional. Métodos. En este estudio cuasi-experimental doble ciego, que consideró treinta  sujetos de estudio que dejaron de cepillarse durante 24 horas. Cada  participante  actuó como su propio control, ya que la cavidad oral fue dividida en cuatro cuadrantes, en los cuadrantes 1 (superior derecho ) y tres (inferior izquierdo) se realizó cepillado dental con piña; y en los cuadrantes dos (superior izquierdo) y cuatro (inferior derecho) cepillado dental con crema dental fluorada, sabor a menta convencional. El investigador encargado de aplicar los materiales para el cepillado estuvo en un cubículo independiente del cubículo donde se tomaron los pre y post  índices de placa  dental.  Cada participante se  cepilló  cada   cuadrante por 20 segundos, tomados en un cronómetro. Se aplicaron  las pruebas estadísticas de Shapiro  y  de U. Mann Wihtney.  Resultados. Los promedios de los índices de  placa dental disminuyeron  después de utilizar crema dental convencional y pulpa de piña. La diferencia entre  los  promedios de placa dental antes y después de usar crema dental convencional, y antes y después de usar  pulpa de piña fue estadísticamente significativa  (p< 0.05). Cuando se comparó el promedio de placa dental entre los cuadrantes bucales cepillados con crema dental convencional con los cuadrantes cepillados con  pulpa de piña, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p> 0.05). Conclusión. La pulpa de piña no mostró un efecto adicional sobre la remoción de la placa dental,  comparado con el efecto de la crema dental tradicional en este estudio.

Palabras clave
: placa dental; piña; higiene dental; cepillado

 
ABSTRACT


Objective. To determine the effect of toothbrushing with pineapple pulp on plaque accumulated during 24 hours compared with toothbrushing with a conventional tooth paste. Methods. This double-blind quasiexperimental study considered thirty  subjects who stopped brushing during 24 hours. Each participant acted as his own control due to the fact that the oral cavity was divided into four quadrants. In quadrants 1 (right upper) and 3 (left lower) a toothbrushing ​​with pineapple was made, while in quadrants 2 (left upper) and 4 (right lower) a toothbrushing with a conventional fluoride mint toothpaste was made. The researcher in charge of applying the materials for brushing was in an independent cubicle far from the cubicle where the pre-and post-brushing plaque scores were taken. Each quadrant was brushed for 20 seconds by each participant and was measured with a stopwatch. Shapiro  Wilk   and U. Mann Wihtney   statistical  tests  were applied. Results. Mean plaque indices decreased after using conventional toothpaste and pineapple pulp. The difference between the mean plaque index before and after using conventional toothpaste, and before and after using pineapple pulp was statistically significant   (p <0.05). When comparing the mean plaque index among the quadrants brushed with conventional toothpaste with the quadrants brushed with pineapple pulp, there was no statistically significant difference (p> 0.05). Conclusions. Pineapple pulp showed no additional effect on dental plaque removal compared to the effect of traditional toothpaste in this study.

Keywords. dental plaque; pineapple, dental hygiene, brushing


INTRODUCCIÓN


El papel de la placa dental como factor etiológico de la inflamación  periodontal está suficientemente establecido.  Los estudios experimentales han mostrado una relación clara entre la acumulación de placa  y el establecimiento de la gingivitis. El control de la placa permite la resolución de los signos clínicos de la inflamación gingival, lo que implica que un control de la placa dental  es un prerrequisito para establecer  una condición periodontal saludable.
Los biofilms microbiológicos orales  son comunidades bacterianas estructuradas tridimensionalmente (1), adheridas  a una superficie sólida  como el esmalte del diente, la superficie radicular  o un implante dental (2) y están embebidos en una matriz de exo-polisacáridos (3).

La formación inicial de la placa dental empieza con la deposición de una película de saliva sobre la superficie del diente. Las células planktónicas o agregados de células , se adhieren a esta película por medio de adhesinas especializadas sobre  la superficie de las células bacterianas que reconocen las proteínas de las películas (4) y por interacciones físico químicas  no específicas (5).Este fenómeno  podría resultar en un patrón difuso de depósitos de bacterias (6) compuesto por colonizadores iniciales como Actinomyces sp. Streptococcus sp, Lactobacillus sp y Cándida sp (7) y se refleja en las diferentes capas de biofilm de la primera capa de la placa supragingival. La maduración del biofilm procede por medio de la co-agregación de bacterias planctónicas al biofilm ya adherido y al crecimiento bacteriano, como ha sido demostrado para el Streptococcus sanguinis (8). La segunda capa   podría ser el resultado de ambos procesos.

 Los biofilms supragingivales son heterógeneos. En general se pueden observar dos capas diferentes: la capa basal adherida a la superficie dental y cuatro clases diferentes de biofilm. Primero, un biofilm compuesto  por sólo una banda de  células de Actinomyces  perpendicularmente orientadas  a la superficie del diente. La segunda clase es una mezcla de actinomices sp. y cadenas de cocci no identificadas como  streptococci, perpendicularmente orientadas a la superficie del diente. La tercera clase  está formada por un biofilm  de bacterias filamentosas, streptococcus y levaduras, donde los streptococcus  forman una colonia diferente alrededor de las células de levaduras. La cuarta clase es un biofilm  compuesto por estreptococcus creciendo en proximidad al Lactobacillus sp que están orientados perpendicularmente a la superficie del diente. Los agregados de micororganismos se han detectado tanto en la placa supra como subgingival. En la placa supragingival, las estructuras en forma de mazorca, consisten en estreptococcus que se adhieren a un eje central de células de levadura o hifas.

Se acepta que la placa dental contiene entonces, una combinación  de microorganismos patógenos  y es el principal agente etiológico de la caries y la enfermedad periodontal. El control de la placa dental supra gingival es crítico en la prevención de estas dos patologías (9).

 El papel de los dentífricos en el control de la placa dental es minimizar su acúmulo, fortaleciendo   los dientes contra la caries, removiendo manchas,   restos alimenticios,  y refrescando el aliento bucal (10). Los dentífricos que contienen  agentes anti-placa y anti-inflamatorios  también mejorarían la remoción de placa y ayudarían  para optimizar el cepillado manual o mecánico (11).

La mayoría de los estudios que evalúan la eficacia  de los dentífricos  en la remoción de placa  se hacen comparando  la crema  que se valúa con una crema control. En estos estudios, la reducción de  placa dental observada  puede ser debida al uso combinado del cepillo con el dentífrico, por lo que es difícil distinguir la contribución precisa  de cada uno de ellos. Los estudios que buscan precisar  el papel del dentífrico  en la remoción de la placa dental  durante el  cepillado son inconclusos. Un estudio (12) determinó que cepillarse con un dentífrico removía más placa  que el cepillado sin él. Otro estudio (13) no encontró diferencia entre  cepillarse con y sin dentífrico; y otros  realizados  por Binny et al., (14) y Paraskevas et al., (15) encontraron que cepillarse sin dentífrico  lograba más reducción de placa dental.   Paraskevas (16) mostró que el uso  de  dentífrico no contribuía a una remoción de placa adicional durante el cepillado manual y concluyó que la acción mecánica proporcionada por los cepillos de dientes  era crucial en  el control de la placa dental. Aunque  cada uno de los estudios mencionados  difiere  en factores relacionados  con la metodología del estudio, el resultado  de todos es impreciso.
La limpieza mecánica del diente  por medio de un cepillado dental  y un dentífrico  continua siendo el método más común y válido para controlar esta placa dental supra gingival  (17), sin embargo la falta de habilidad  de la población adulta normal para realizar un cepillado adecuado  ha desarrollado la investigación en agentes quimioterapéuticos  con el fin de mejorar el control de la placa dental  (18).Estos químicos son fundamentalmente  triclosan y clorhexidina y han sido usados como enjuagues o  adicionados a los dentífricos  para evitar la formación de placa y el desarrollo de la gingivitis  (19,20).Cómo varias de estas substancias tienen  efectos colaterales como  pigmentación de los dientes y alteración del gusto, se han estudiado  agentes fitoterapéuticos  con propiedades antiinflamatorias y antimicrobianas (21-23).

El uso de productos naturales en la prevención y tratamiento de las condiciones orales ha aumentado recientemente, con el fin de beneficiar comunidades de nivel socioeconómico bajo a nivel urbano y rural (24). Algunas prácticas empíricas en comunidades consideran el cepillado con pulpa de piña como efectivo. En las clínicas odontológicas de pregrado un grupo de pacientes ha propuesto el uso de esta fruta como conveniente para el control de la placa. Estas inquietudes son recogidas en el objetivo de esta investigación.
El Ananas comosus, el ananá o piña, es una planta perenne de la familia de las bromeliáceas, nativa de América del Sur, Brasil y Paraguay, de donde se ha diseminado a todas las regionesdel mundo que cuentan con las condiciones de clima ideales para su cultivo. Es una planta herbácea, monocotiledónea, que alcanza de 0,75 a un metro de altura, con un tallo principal redondeado de hojas largas, dispuestas en espiral de 60 - 90 cms. de largo y 6 cms. de ancho  que están colocadas en la parte media del tallo y de esta parte hacia la punta se van acortando gradualmente.

La Bromelanina es un mezcla compleja de enzimas proteolíticas  que se derivan del  tallo de la piña, Ananas comosus, y se ha conocido como un “ayudante de la digestión”. Los efectos terapéuticos de la  bromelanina han sido asociados  y probados en ensyos antiinfalmatorios en animales, en artritis y en  la inflamación del intestino (25). La exposición oral a la bomelanina es segura  (26) y como la mayoría de las proteínas, la bromelanina parece ser altamente inmunogénica. Los constituyentes proteolíticos más importantes  contenidos en las preparaciones farmacéuticas de bromelanina( bromelanina del tallo, bromelanina de la fruta, y ananain)están también presentes en la piña (27). La proteinanasa vegetal bomelanina genera una inmunidad sistémica potente y una inmunidad  moderada en mucosa cuando se administra  oralmente sin un vehículo adicional (28). La piña tiene además una pH ácido que puede producir efectos sobre la superficie dental cuando se consume con regularidad e intensidad y cuando el medio oral determinado por la saliva no puede elevar el pH (29). En este caso, la piña podría propiciar una superficie más lisa de los dientes que actuaría como protección al inhibir la adhesión de la placa dental.

Las técnicas de higiene oral buscan controlar el biofilm dental, eliminarlo o desorganizarlo. El cepillado dental acompañado de una crema continúa siendo el método más utilizado por la población para lograr la limpieza dental, pero las investigaciones buscan el uso de sustancias naturales, efectivas y de bajo costo que cumplan con el papel de la pasta dental. El objetivo de este estudio fue determinar el efecto del cepillado con pulpa de  piña   sobre la placa dental acumulada durante 24 horas comparada con el cepillado realizado con una crema dental convencional.

MATERIALES Y MÉTODO

En este estudio cuasiexperimental doble ciego, treinta  sujetos  de la Universidad Autónoma de Manizales fueron inscritos. Los participantes fueron informados  de la naturaleza del estudio  y firmaron el consentimiento informado que cumplía con los requisitos exigidos en la norma 8430 del Ministerio de Salud y Protección social de Colombia. Se explicó que en un término de 24 horas sin cepillarse  no habría riesgo de la aparición de una caries cavitacional considerando que la literatura sustenta con suficiencia que   aún después de la primera semana  sin control de la placa  solo se detecta un aumento  del tamaño de los espacios  intercristalinos y pérdida mineral superficial reversible del esmalte, contando con la acción tampón de la saliva que propicia una neutralización del ácido de la placa y de su acción remineralizante a través de su contenido de flúor (30).

Los  sujetos fueron seleccionados de los asistentes regulares a la clínica de prevención, por lo que habían recibido entrenamiento en técnicas de higiene oral, fueron considerados  si aceptaban voluntariamente no cepillarse los dientes durante 24 horas, pudiendo hacer uso exclusivamente de agua para juagarse o de chicles sin azúcar para controlar la incomodidad. Según datos de la literatura científica la cantidad de biofilm dental después de 16 horas llega las 10.9 +/- 3.4 um3/um2, lo que representa un volumen cuatro veces más grueso que el crecimiento a las 2 horas (31), por lo que se consideró que 24 horas era suficiente para realizar la experiencia clínica , considerando que los pacientes argumentaban demasiada incomodidad como para aumentar el tiempo sin una higiene oral convencional. Se contó finalmente con su colaboración por ser sujetos satisfechos con los resultados de su atención en salud oral y  por la buena relación paciente-odontólogo que tenían con los alumnos que los atendían.

Cada uno de los pacientes actuó como su propio control, ya que la cavidad oral fue dividida en cuatro cuadrantes, en los cuadrantes 1 (superior derecho) y tres (inferior izquierdo) se realizó cepillado dental con piña; y en los cuadrantes dos (superior izquierdo ) y cuatro (inferior derecho) cepillado con fluoruro de sodio  como ingrediente activo en 81450 ppm, compuesta además pro agua, sílica hidratada, sorbitol,  copolímero PVM/MA, lauril sulgato de sodio, carragenina, sacraina sódica, hidróxido de calcio, dióxido de titanio y triclosán, sabor a mental. Se consideraron así, los cuadrantes uno y tres  del grupo experimental y los cuadrantes dos y cuatro,  como el  grupo control.  El investigador encargado de aplicar los materiales para el cepillado estuvo en un cubículo independiente del utilizado para la toma de los índices epidemiológicos. Este último estaba  dotado con una unidad odontológica convencional   con  iluminación libre de sombras y con la calidad de una luz diurna.  Un odontólogo independiente al estudio,  que  había sido calibrado para la toma del índice  de placa de Sillness y Loe, con un resultado de concordancia Kappa intraexaminador de 0,90, tomó los pre y post índices.  El índice de placa de Sillness y Loe   se obtuvo al examinar el espesor de la placa  en gingival en cuatro superficies dentales (distovestibular, vestibular, mesio-vestibualr y  lingual ), el puntaje tuvo un rango entre 0 y 3, de acuerdo con los siguientes criterios:  0 : ausencia de placa en el área gingival, 1 : la placa sólo es detectable con la sonda , 2.acumulación moderada de depósitos blandos dentro del surco gingival o sobre el diente  y el margen gingival que se puede detectar a simple vista y 3: abundante presencia de placa dentro del surco gingival y/o margen gingival y sobre la superficie del diente. Sumando el puntaje de todos los dientes y dividiendo el resultado  por el número de dientes se obtuvo el índice final. 

Antes del cepillado  los sujetos fueron examinados para la toma del pre-índice de palca. Luego  el sujeto pasaba a un cubículo donde se le entregaba un cepillo dental nuevo impregnado con pulpa de piña, sin azúcar, señalándole los cuadrantes uno y tres frente a un espejo. El investigador que aplicaba la prueba  ara que no fuese a confundir el sitio del cepillado. Una vez terminaba de usar la pulpa de piña, se dejaba enjuagar y se procedía a  impregnar en el cepillo  una porción de crema dental convencional del tamaño de una  “arveja”, para que se cepillara los cuadrantes dos y cuatro. Se pidió al  sujeto que cepillara cada uno de los cuadrantes por 20 segundos, tomados en un cronómetro. Una vez el sujeto terminaba el cepillado de todos los cuadrantes, pasaba al cubículo para la toma del post-índice de placa dental.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 20. Se aplicó la prueba de Shapiro –Wilk, que determinó que los datos no tenían una distribución normal, por lo que se utilizó la prueba  de  Wilcoxon para determinar la diferencia estadística entre los promedios obtenidos del índice de placa de Loe y Sillness
 

RESULTADOS

Los promedios de los índices de  placa dental disminuyeron  después de utilizar crema dental convencional y pulpa de piña (tabla 1).

Según la prueba de significancia de Wilcoxon  la diferencia entre  los  promedios de placa dental antes y después de usar crema dental convencional, y antes y después de usar  pulpa de piña fue estadísticamente significativa  (tabla 2).

Cuando se comparó el promedio de placa dental entre los cuadrantes bucales cepillados con crema dental convencional con los cuadrantes cepillados con  pulpa de piña, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa (tabla 2). 

Tabla 2 Diferencia estadística entre los promedios de placa dental comparados según la prueba Wilcoxon

DISCUSIÓN

Los resultados de esta investigación no indicaron diferencia significativa entre la disminución de la placa dental al usar crema dental o piña. Este estudio tuvo la limitación de aplicar los materiales en una sola sesión, por lo tanto es posible que el análisis del efecto  real de los materiales requiera una observación en el tiempo. 
Los estudios  que han tratado de definir  el efecto preciso  de las cremas dentales durante el cepillado mecánico son inconclusas. Un estudio mostró que cepillarse  con dentífrico  removió más placa  que cepillarse sin él (12).Otro estudio no encontró diferencia entre cepillarse con y sin dentífrico (13) Binny y col (32) y Paraskevas y col (33) encontraron que cepillarse sin crema dental redujo más la placa.

El estudio de Paraskevas en el 2007 (34)  mostró que el uso de una crema dental  no contribuye en forma adicional   a la remoción de placa durante el cepillado manual , concluyendo que la acción mecánica  que proporciona  el cepillo dental es crucial en el control de placa .Esto podría explicar el hecho de no haber encontrado una diferencias con significancia estadística entre la remoción de placa usando crema dental y pulpa de piña. Aunque los estudios mencionados, difieren en factores relacionados con la metodología aplicada en el estudio, no se puede llegar a una conclusión definitiva.

El cepillado dental  continúa siendo la medida universal para el control adecuado de  la higiene oral (35). La crema dental ha sido el principal vehículo para el flúor, y para los componentes de control del cálculo y de la alitosis (36). Existe aún conflicto de opiniones  acerca de la eficacia y el papel de la crema dental en la remoción de placa.

Volpenhein y col (37) compararon la efectividad en la remoción de placa utilizando un  cepillo con agua versus el cepillo con crema dental, encontrando  mayor reducción de la placa con la crema dental que con el agua. Comparando el uso de cepillo dental con crema dental y con agua  Harrap (38) no reportó  diferencia significativa en los índices gingivales después de un periodo de 4 semanas. Los estudios  que han reportado  mayor reducción de la placa dental sin utilizar crema dental atribuyen la remoción inadecuada de esta placa, sobre todo en la superficie interproximal,  al efecto deslizante de la crema, lo que evitaría el contacto de las cerdas en este sitio y por lo tanto el acceso para el retiro adecuado (16).

Durante el cepillado manual de los dientes, la acción mecánica de las cerdas del cepillo desorganiza la placa dental, pero el efecto preciso de las cremas  dentales   sobre la  remoción de la placa  ha sido discutible. Mientras que hay un volumen considerable  de literatura científica  que les atribuye beneficios y las recomiendan, hay un grupo de investigadores que cuestiona su eficacia. Ambos grupos han utilizado en sus investigaciones protocolos estandarizados, aunque han utilizado metodologías diferentes.

En el caso de la pulpa de piña  se podría pensar que su efecto  acídico sobre el esmalte dental, relacionado con su pH   cercano a 5,5 (39), podría convertirse en un efecto positivo si lograra limpiar acídicamente las superficies dentales que retienen placa, propiciando la formación de una superficie lisa, con baja energía superficial, que repelería la placa dental y en este caso ayudaría a su control con un efecto diferente al de la crema dental. La comprobación de esta hipótesis sería objeto de otra investigación.

Conclusión

La pulpa de piña no mostró un efecto adicional sobre la remoción de la placa dental  comparado con el efecto de la crema dental tradicional. Se recomienda estudiar el efecto acídico de la pulpa de piña sobre los dientes  con el fin de determinar si su acción en la disminución de la energía superficial del esmalte, podría crear una superficie con anti-adherencia que evitará el acúmulo de placa y cálculo dental.


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