Relación cefalométrica entre la altura de la rama mandibular y las alteraciones dentoesqueléticas

Artículos Originales



RELACIÓN CEFALOMÉTRICA ENTRE LA ALTURA DE LA RAMA MANDIBULAR Y LAS ALTERACIONES DENTOESQUELÉTICAS


CEPHALOMETRIC RELATION BETWEEN THE HEIGHT OF RAMUS MANDIBULAR AND THE MALOCCLUSION DENTOSKELETAL

 

Patricia Vergara Villareal
Ortodoncista, profesora de la especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar, Universidad de Cartagena

Robert E. Castro D.


Marggy S. Celedón S.

Ortodoncistas, egresados Universidad de Cartagena

Farith González Martínez

Magíster en Salud Pública Universidad Nacional de Colombia, Profesor y Jefe del Departamento de Investigación Facultad de Odontología Universidad de Cartagena

Meisser Madera Anaya

Odontólogo egresado facultad de odontología Universidad de Cartagena


Recibido 04 de Marzo 2011/Enviado para modificación 04 Abril 2011/Aceptado 14 Abril 2011



RESUMEN

Objetivo. Determinar la relación cefalométrica entre la altura de la rama mandibular y las manifestaciones de las anomalías dentoesqueléticas, en radiografías laterales de cráneo de pacientes sometidos a tratamientos de ortodoncia. Métodos. Estudio de tipo descriptivo transversal en una muestra de 173 radiografías cefalométricas de sujetos con edades entre 14 y 58 años. Las variables analizadas fueron altura de la rama mandibular, clasificación esquelética, longitud del cuerpo mandibular, longitud maxilar, posición anteroposterior del maxilar y la mandíbula, dirección de crecimiento, ángulo goniaco, sobremordida horizontal y vertical, edad y sexo. Estas mediciones se realizaron a través de un Software (DOLPHIN 10.5). El análisis estadístico se realizó a través del programa STATA 10.0, se usaron promedios, desviación estándar y frecuencias. Para buscar relaciones entre variables se utilizó la prueba χ2, a un nivel de significancia de 0.05. Resultados. En las radiografías con rama larga se observó un mayor porcentaje de macrognatismo y ángulo goniáco normal; así mismo, en las radiografías con rama corta se evidenció mayor frecuencia de micrognatismo, retrusión mandibular, maloclusión Clase II esquelética, y braquicefálicos. Conclusiones. Los resultados del presente estudio podrían aproximarnos a una identificación oportuna de alteraciones dentoesqueléticas a través de la valoración cefalométrica de la rama mandibular, lo que aportaría al clínico información suficiente para simplificar el diagnóstico de las maloclusiones en poblaciones del Caribe Colombiano como Cartagena.

PALABRAS CLAVE. Rama mandibular; Cefalometría; Anomalìas dentoesqueléticas.

ABSTRACT

Objective. To establish if there is a relationship between the mandibular ramus height and some common dental-skeletal anomalies diagnostic parameters, in lateral cephalometric X-ray films from patients treatment with Orthodontics. Methods. This study is a correlational descriptive type. The size of the sample was 173 lateral cephalometric X-rays being, the women predominance and in the age range between 14 and 58 years old. The variable analyzed were the mandibular ramus height, skeletal class, mandibular body, maxillary lenght, postero-anterior maxillary position, postero-anterior mandible position, growth pattern, gonial angle, overjet, overbite, age and gender. They were measured by a software (DOLPHIN 10.5). The analytical statistics were fulfilled via an average, standard deviation, frequencies and proportions. To look for connections the test of χ2 was used in a significant level of 0.05.
Results. In the radiographies of long mandibular ramus was observed a high percentage of macrognatism and gonial angle normal; at the same time with the x-rays of short ramus mandibular was evidenced a major frequency of mandibular micrognatism, mandibular retrusion, skeletal class II malocclusion and brachicefalics. Conclusions. To reach an approximation with the results of the patients who presents short ramus mandibular or long and relate them with maloclusion type, which can help the professional to simplify the diagnostics of this type of malocclusion in the population of Cartagena.

KEYWORDS. Ramus mandibular; cephalometry; dentoskeletal malocclusions


INTRODUCCIÓN


El conocimiento de la anatomía, el crecimiento y desarrollo del sistema craneofacial y el reconocimiento de las desviaciones son importantes para el diagnóstico y la terapia ortodóntica. La altura de la rama mandibular es un parámetro importante clínicamente, puesto que el tercio inferior facial y la dirección del crecimiento mandibular dependen de ésta longitud. En varios estudios se ha reportado que la altura de la rama, está asociada a diferentes maloclusiones, como lo citado por Noboyiki (1) en 2001, quién al realizar un estudio en mujeres japonesas con maloclusión clase II división 1, encontraron que presentaban maxilares ligeramente adelantados y ángulos goniales cerrados. Además, las mandíbulas retruídas y la altura facial posterior disminuida estaban relacionadas con ramas mandibulares cortas. Así mismo Uchiyama (2) en el 2004 encontró que los pacientes con maloclusión severa presentan una altura de la rama y una longitud mandibular mayor, asociada con una posición más superior de la fosa glenoidea, comparada con los caucásicos. Mohamed (3) en el 2005, concluyó que entre las características de las mujeres árabes con maloclusión clase III están las ramas mandibulares cortas y alturas faciales anteriores y posteriores disminuidas, base craneal anterior larga y posterior corta, inclinación hacia abajo y atrás del maxilar y mentón retruido.
En el estado del conocimiento sobre este campo de la disciplina, si bien hay literatura que permite obtener una explicación parcial de este fenómeno, la mayoría de los estudios fueron realizados en poblaciones caucásicas, europeas y orientales, las cuales son diferentes a los individuos afrocaribeños en lo que tiene que ver con el fenotipo y el crecimiento de los maxilares (4,5), por lo tanto sus conclusiones no se podrían generalizar para poblaciones del Caribe Colombiano, incluida la ciudad de Cartagena.
A partir del anterior fundamento, el objetivo del presente estudio fue determinar la relación entre la altura de la rama mandibular y las manifestaciones de las anomalías dentoesqueléticas, en radiografías laterales de cráneo de pacientes sometidos a tratamiento de ortodoncia.

MATERIALES Y MÉTODOS


Este estudio es de tipo descriptivo transversal. El tamaño de la muestra fue de 173 radiografías cefalométricas de diagnóstico, calculado a partir de una confianza del 95%, un error del estudio del 5% y una frecuencia esperada del fenómeno en estudio del 60,0 %.

Las radiografías fueron seleccionadas a través de un muestreo no probabilístico del archivo de los pacientes que asistieron a la clínica de ortodoncia de la universidad de Cartagena. Para la selección, se tuvo en cuenta que cumplieran con los siguientes criterios: radiografías laterales de cráneo en buen estado de pacientes mayores de 14 años diagnosticados cefalométricamente con algún tipo de maloclusión esquelética o dental, en un tiempo no superior a dos años; igualmente se excluyeron las radiografías de pacientes que hubiesen recibido algún tipo de tratamiento de ortodoncia u ortopedia, sujetos con antecedentes de trauma maxilofacial y que padecieran algún tipo de anomalías congénitas sindrómicas o relacionadas con el desarrollo de los maxilares y radiografías iniciales no fueran tomadas en otros centros de referencia diferentes a la facultad de Odontología de la universidad de Cartagena.

Instrumentos

El programa computarizado utilizado para las mediciones fue el Dolphin 10.5, el cual fue calibrado previamente a partir de las sugerencias del fabricante. Para poder seleccionar el investigador que ubicara los puntos cefalométricos en el Sotfware se realizó una prueba piloto midiendo tres radiografías, cada uno de los examinadores ubicó los puntos a partir de trazados cefalométricos en el computador y se compararon con las mediciones tomadas por un examinador calibrado (estándar de oro), el que más se acercó a la consistencia a partir de un puntaje Kappa de 0,80, fue el que ubicó todas las medidas.
Una vez seleccionada la totalidad de la muestra se escanearon las radiografías y fueron llevadas al programa; mediante este software se ubicaron digitalmente los puntos y se realizó el trazado cefalométrico (figura 1), obteniendo de esta manera las medidas de cada paciente con sus respectivos trazos. Esta información se llevó a una tabla matriz que contenía las diferentes variables que fueron objeto de este estudio.

Los análisis cefalométricos que se eligieron para el estudio fueron: Bjork, Mac-Namara, Riccketts y Steiner. Para Bjork se midió el ángulo goniaco, y la longitud mandibular; de Macnamara, la posición anteroposterior del maxilar, la posición anterior de la mandíbula y la longitud del maxilar; de Ricketts, la dirección de crecimiento, la sobremordida horizontal, y la sobremordida vertical; y por ultimo de Steiner se tomó la clasificación esquelética formada por el ángulo ANB.

Análisis estadístico

Inicialmente se estableció el grado de normalidad de los datos a través del test de Shaphiro Will, posteriormente se realizó un análisis descriptivo a través de promedios y desviación estándar para variables cuantitativas y distribuciones de frecuencias para variables cualitativas. Para buscar relaciones en el caso de variables cualitativas se utilizó la prueba χ2, a un nivel de significancia de 0.05.

RESULTADOS

El promedio de edad de los pacientes a quienes pertenecían las radiografías utilizadas como muestra fue de 22,4 años (DE=8,5), el rango de edad más frecuente encontrado en los sujetos de estudio fue de 14 a 18 años con el 42,2 %. De acuerdo al sexo, el masculino se presentó con el 30,1 % y el femenino con un 69,9 %.

En cuanto a los indicadores cefalométricos, la altura de la rama normal fue la de mayor frecuencia con el 60,0 % (IC 95%; 52-67), seguido de la corta con 32,0 % (IC 95%; 25-39). Con respecto al cuerpo mandibular, la alteración más frecuente fue el micrognatismo con el 61,0 % (IC 95%, 53-68). En cuanto a la longitud del maxilar, la normal fue la de mayor frecuencia con el 61,0% (IC 95%, 54-69), seguido del micrognatismo con el 31,0% (IC 95%, 24-38). En cuanto a la posición anteroposterior del maxilar la más frecuente fue la normal con el 54,0% (IC 95%, 47-62). De acuerdo a la posición anteroposterior de la mandíbula, la normal se observó con el 46,0% (IC 95%, 38-53) y con menor porcentaje la protrusión con el 41,0% (IC 95%, 34-48). Para la clasificación esquelética la clase II se presentó con una frecuencia del 60,0% (IC 95%, 53-67), seguida por la clase I con el 29,0% (IC 95%, 23-36). De la misma forma, la dirección del crecimiento normofacial se observó en el 57,0 % (IC 95%, 50-65). Con referencia al ángulo goniaco, el indicador más observado fue el ángulo abierto con el 68,0% (IC 95%, 61-75), seguido por el normal con el 32,0% (IC 95%, 61-75). En cuanto a la sobremordida horizontal la normal se presentó con el 77,0% (IC 95%, 71-84). Finalmente la sobremordida vertical más frecuente fue la normal con el 55,0% (IC 95%, 47-62), seguida de la abierta con el 39,0% (IC 95%, 32-47).

A nivel bivariado, al relacionar las variables edad y sexo con la altura de la rama, solo se observó relación estadísticamente significativa con el sexo, presentándose mayor frecuencia del indicador larga en el sexo masculino (P=0.05) (tabla 1).

tabla

 

Al relacionar los indicadores cefalométricos con la altura de la rama, en cuanto a la longitud maxilar, en las radiografías con rama larga se observó un mayor porcentaje de macrognatismo; al mismo tiempo, en las radiografías con rama corta se evidencia mayor frecuencia de micrognatismo (P=0.000). Referente a la posición anteroposterior de la mandíbula se presentó una relación significativa entre la rama corta y la retrusión mandibular (P=0,006). En las radiografías con rama corta se observó mayor frecuencia de maloclusión Clase II esquelética, mientras que en las radiografías con rama larga predominó la Clase I (P=0,02). En cuanto a la dirección de crecimiento, en las radiografías con rama corta se observó mayor evidencia de braquicefálicos (P=0,000). Finalmente para el ángulo goniaco, en las radiografías con rama larga se encontró mayor frecuencia del ángulo normal, siendo estadísticamente significativo (P=0,009). Para las demás variables las relaciones no fueron significativas (tabla 2).

tabla


DISCUSIÓN


Este estudio a pesar que tiene como limitación la dificultad para verificar temporalidad entre las variables evaluadas, nos permite interpretación coherente de cómo dos variables interactúan con fines clínicos, es decir si a través del tamaño de la rama mandibular podríamos aproximarnos al diagnóstico del tipo de maloclusión que presenta el paciente.

A diferencia de la mayoría de los estudios previos, en esta investigación se intentó establecer una relación entre la altura de la rama mandibular clasificada como larga, normal y corta y las otras variables clasificadas igualmente en escalas ordinales. Los resultados obtenidos revelaron una relación directa entre la rama corta y la clasificación esquelética clase II, resultado que es similar con otras investigaciones, como la realizada por M. Özgür, (5) quien reporta que los pacientes clase II presentan una altura de la rama reducida, resultante del incremento del plano mandibular, y por Ricketts (6) quien concluye que los valores aumentados del plano mandibular manifiestan direcciones o rotaciones verticales del cuerpo mandibular generalmente asociadas a ramas cortas y perfiles convexos. Además, no obstante, por otra parte, H M. Abdel (7), no encontró una tendencia en los adultos que presentaron cara larga a encontrar rama corta.

Se observó además que en cuanto a la posición anteroposterior de la mandíbula, hubo una relación directa de la rama corta con retrusión mandibular, lo cual también es concluyente en un estudio de M. Özgür citado anteriormente.

Con referencia a la longitud del maxilar, se encontró relación estadísticamente significativa entre la rama corta y el micrognatismo maxilar; resultados similares fueron reportados por Eman (8) en mujeres Arabes clase III, quien concluyó que este grupo poblacional presentaba una altura de la rama corta y una longitud maxilar igualmente corta y retrognática.

En la presente investigación un hallazgo estadísticamente significativo fue la relación entre rama corta y la configuración de la cara tipo braquicefálicos, resultado que es contrario a lo que en la actualidad se ha evidenciado en pacientes con maloclusión clase III, los cuales tienden a presentar ramas largas y fosas craneales anteriores y medias más anchas y cortas (braquicefálicos). Cuando se relacionó las variables demográficas con la altura de la rama, solo se encontró relación estadísticamente significativa con el sexo masculino, resultado que puede contrastar con lo concluido por Drazenka (9), el cual afirma que las variables lineales en los hombres son siempre superiores al compararla con la de las mujeres. En este sentido, es importante aclarar que los diferentes tipos de maloclusiones difieren en sus características craneofaciales según el área geográfica y la población objeto de estudio.

En cuanto al crecimiento y desarrollo mandibular, se debe tener en cuenta no solo la influencia que tiene sobre este los factores ambientales, sino también la importancia de las influencias genéticas en la morfología mandibular; está soportado por investigaciones anteriores el rol que representa el receptor de la hormona de crecimiento GHR, no solo en esta, sino también en el resto de las estructuras craneofaciales. Al intentar encontrar una explicación lógica del por qué existen diferentes tamaños de rama y su relación con las maloclusiones, se han reportado estudios donde demostraron la influencia genética en el crecimiento de éstas estructuras (10); en estos se concluyó que los individuos con genotipo CC del polimorfismo I52GL tienen una mayor altura de la rama y aquellos con el genotipo CC o AA presentan una rama más pequeña. Además se confirma la presencia de receptores de la hormona crecimiento en el cóndilo, y por lo tanto una mutación de ésta puede causar varias enfermedades y pueden influir en el crecimiento del cóndilo mandibular, y afectar la longitud de la rama, dando lugar a diferencias individuales; tal vez esto pueda explicar el fenómeno de las diferentes características morfológicas entre las diversas etnias.

Por otro lado, Sinclair y Little (11) afirmaron que el grado de crecimiento vertical de la mandíbula estaba estrechamente correlacionado con la cantidad de crecimiento del cóndilo; Bjork y Skieller (12) concluyeron que la intensidad de crecimiento del cóndilo estaba fuertemente relacionada con la rotación de la mandíbula; Nanda (13) reportó que con el continuo crecimiento de la rama, el plano mandibular se vuelve más horizontal y el ángulo entre la mandíbula y el plano de Frankforth se reduce; además el aumento del ángulo del plano mandibular parece ser el resultado de la reducción de la altura de la rama y de la altura facial posterior; en concordancia con lo reportado anteriormente es posible afirmar que la altura de la rama mandibular es un parámetro clínicamente significativo porque define el tercio facial inferior y el crecimiento rotacional de la mandíbula dependen de su intensidad y dirección de crecimiento (6,14,15). Además esta estructura de acuerdo a su tamaño puede influir en los datos de ciertas medidas lineales, ángulos y planos cefalométricos que pueden determinar el diagnóstico de las diferentes tipos de maloclusiones y desviaciones cráneofaciales.

Con los resultados del presente estudio se puede tener una aproximación al diagnóstico de los pacientes que presentan cefalometricamente una rama mandibular corta o larga y relacionarlos con maloclusión clase II y con la presencia de una mandíbula retrognática, ayudando y simplificando de ésta manera el diagnóstico de este tipo de maloclusión en la población de Cartagena. En este sentido, es claro que existen muchas diferencias entre las mediciones obtenidas en la población de estudio con respecto a la literatura, las cuales pueden explicarse a partir de influencias raciales que juegan un papel importante en la biodiversidad de características de los diferentes tipos de maloclusión según el área geográfica estudiada.


Agradecimientos


A la facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena, por el apoyo recibido para la obtención de la muestra y la realización de las mediciones.


REFERENCIAS


1. Noboyiki Ishii. Craniofacial Morphology of Japanese Girls with Class II division 1 Malocclusion. Journal of Orthodontics 2001;28(3): 211-216.

2. Uchiyama K. A craniofacial morphological study of racial differences between Japanese and American whites whit skeletal and functional class III malocclusion with particular reference to the mandibular region. Nihon University Dental Journal 1991; (65):439-446.

3. Mohamed Taher Burkary. Comparative Cephalometric study of class III malocclusion in Saudi and Japanese adult females. Journal of Oral Science 2005; 7(2):83-90.

4. Wendell L, Wylie. The relationship between ramus height, dental height, and overbite. American Journal of Orthodontics and Oral Surgery 1946; 32(2) February: 57-67.

5. M Özgur Sayin. Cephalometric Evaluation of Nongrowing Females with Eskeletal and Dental Class II, division 1 Malocclusion. The Angle Orthodontist 2004; 75 (4): 656-660.

6. Rickett M. The evolution of diagnosis to computerized cephalometrics. Am J Orthod. 1969;55(6):95-803.

7. H M. Abdel Kader. Vertical lip height and dental height changes in relation to the reduction of overjet and overbite in Class II, Division 1 malocclusion. American Journal of Orthodontics 1983: 84 (3) September:260-263.

8. Eman A. Namankani. Cephalometric craniofacial characteristic of a sample of Saudi female adults with class III malocclusion, Saudi Dental Journal 2005;17(2):88-100.

9. Drazenka Kostelac. Variations of Mandibular Variables in Skeletal Orthodontic Anomalies. Acta Stomatol Croat 2008; 38 (2):127-129.

10. Zhou J. The Growth hormone receptor gene is associated with mandibular height in a Chinese Population. J Dent Res 2005; 84 (11): 1052-1056.

11. Sinclair, Little. Dentofacial maturation of untreated normals, American Journal Orthodontic 1985;(88): 146-156. Citado por M Özgur Sayin. Cephalometric Evaluation of Nongrowing Females with Eskeletal and Dental Class II, division 1 Malocclusion. The Angle Orthodontist 2004; 75(4): 656-660.

12. Bjork A., Skieller V. Facial development and tooth eruption an implant study at the age of puberty. American Journal Orthodontic 1972; 62; 339-383. Citado por M Özgur Sayin. Cephalometric Evaluation of Nongrowing Females with Eskeletal and Dental Class II, division 1 Malocclusion. The Angle Orthodontist 2004; 75(4): 656-660.

13. Nanda R. Citado por Drazenska K. Variations of mandibular variables in skeletal orthodontic anomalies. Acta Stomatol Croat 2008; 38(2): 129-30.

14. Guilherme RP Janson, Angelos Metaxas and Donald G. Woodside. Variation in maxillary and mandibular molar and incisor vertical dimension in 12-year-old subjects with excess, normal, and short lower anterior face height. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1994;106 (4) October: 409-418.

15. SH. Beckmann, RB. Kuitert , B. Prahl-Andersen , D. Segner, RPS. Tuinzing. Alveolar and skeletal dimensions associated with lower face height. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1998; 113(5) May: 498-506.