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EFICACIA Y SEGURIDAD DE DICLOFENACO Y KENACORT® INTRALESIONAL POSTEXODONCIA DE TERCEROS MOLARES INFERIORES

EFFICACY AND SAFETY OF DICLOFENAC AND KENACORT ® POSTEXODONCIA OF THIRD MOLARS

 

Autores
Diana González Giraldo
Helena Muñoz  Barrientos
Catalina Gómez Tamayo
Odontólogos Universidad Cooperativa de Colombia

Lina María Franco González
Docente Universidad Cooperativa de Colombia. Facultad de Odontología –Patología oral – Cirugía oral.

 

 

RESUMEN

Objetivo: correlacionar los resultados entre los tratamientos con AINES convencionales (Diclofenac®)  y Acetonida de triamcinolona (Kenakort® -A suspensión acuosa) intra - local en la morbilidad postoperatoria (primera semana postoperatoria: inflamación facial, dolor y limitación de la apertura) después de la exodoncia quirúrgica de terceros molares. Métodos: Se seleccionaron 22 sujetos sanos (11 hombres y 11 mujeres) adscritos al programa de cirugía oral para la remoción electiva de terceros molares inferiores retenidos, de la Facultad de odontología de la Universidad Cooperativa de Colombia entre el periodo julio de 2007 y febrero de 2008. Posterior a la evaluación  fue realizada la cirugía del tercer molar bajo anestesia local (lidocaina  2% con epinefrina). Todos los pacientes requirieron osteotomía y odontosección para alcanzar la exodoncia. Las  exodoncias fueron realizadas por dos cirujanos oral y maxilofacial (AV, LF). Resultados: El dolor postoperatorio tuvo diferencias significativas entre los dos grupos. El tratamiento con Kenakort® -A mostró un promedio de intensidad de dolor menor  que el grupo que solo recibió diclofenaco (p= 0.019). El trismus no tuvo diferencias significativas para los dos grupos, sin embargo el grupo tratado con acetonita de triamcinolona intra-local tuvo menor tiempo de incapacidad. Conclusiones: la administración de glucocorticoides intra- locales adicional con los AINES puede proponer un nuevo protocolo en el manejo postoperatorio de la exodoncia de terceros molares.

Palabras clave: Exodoncia quirúrgica, glucorticoides, AINES.

 

ABSTRACT

Objective: To correlate the results between the treatments with conventional NSAIDs (Diclofenac ®) and triamcinolone acetonide (Kenakort slurry-A ®) intra - Local postoperative morbidity (postoperative week: facial swelling, pain and limitation of opening) after surgical extraction of third molars. Methods: We selected 22 healthy patients (11 men and 11 women) assigned to the program of oral surgery for elective removal of retained lower third molars, Faculty of Dentistry of the University Cooperative Colombia the period between July 2007 and February 2008. After the evaluation was done of the third molar surgery under local anesthesia (lidocaine 2% with epinephrine). All patients required to achieve osteotomy and dental extraction. The extractions were performed by two oral and maxillofacial surgeons (HS, LF). Results: The postoperative pain was significant difference between the two groups. Treatment with Kenakort ®-A showed an average intensity of pain than the group that received only diclofenac (p = 0,019). The trismus was no significant difference for both groups, but the group treated with triamcinolone acetonita intra-local failure was shorter. Conclusions: Administration of glucocorticoids within the local additional NSAIDs can propose a new protocol in the management of postoperative third molar extraction.

Keywords: surgical exodontia, glucorticoides, NSAIDs.

 

 

INTRODUCCIÓN

La exodoncia quirúrgica de los terceros molares puede ser considerada como un tratamiento quirúrgico de rutina. La remoción de estas estructuras dentales puede tener diferentes razones; sin embargo, hay indicaciones absolutas y contraindicaciones que han sido establecidas (1, 2). El procedimiento quirúrgico de los terceros molares puede estar asociado a diferentes riesgos y complicaciones como inflamación postoperatoria, dolor, limitación de la apertura entre otros desordenes (3, 4).
El dolor y la inflamación están presentes por diferentes factores mecánicos y fisiológicos, tales como trauma quirúrgico, endotoxinas y liberación de mediadores proinflamatorios, los cuales son minimizados mediante  agentes terapéuticos que incluyen medicamentos anti-inflamatorios no-esteroideos (AINES ej, piroxicam, diclofenaco, celecobxib), glucocorticoides, antibióticos y otros (5).  Algunos protocolos postoperatorios han sido propuestos con el objetivo de disminuir los factores asociados, tales como terapias independientes (AINES o glucocorticoides) o terapias combinadas que pueden alcanzar varios blancos.

Los AINEs comúnmente son usados  durante los periodos agudos de dolor e inlfamción (6, 7).  Sin embargo, la vía de administración puede ser un factor importante al momento de la elección del medicamento. En algunos casos la administración oral puede ser poco eficaz requiriendo la administración parenteral  que permita una rápida acción (8).
El uso de glucocorticoides en cirugía oral ha permitido la disminución sustancial de la inflamación, pero en menor grado el dolor. Los glucocortioides inhiben la síntesis y/o liberación de mediadores proinflamatorios  y facilita la síntesis y/o de mediadores anti-inflamatorios en una variedad de procedimientos quirurgicos (9). Los glucocorticoides son formulados en diferentes vías de administración oral, intravenosos, inhalados, nasales, tópicos e intra-articulares. Dependiendo de la ruta de administración, dosis, y duración del tratamiento se pueden observar efectos adversos asociados dentro de los cuales se pueden incluir supresión del eje adrenal-pituitario-hipotalamico (HPA), patrones Cushinoides tales como obesidad, adelgazamiento de la piel, hipertensión, hiperglicemia, disminución de la densidad de masa ósea entre otros (10).
El uso local de glucocorticoides (en el sitio de la cirugía) y administración oral de AINES puede resultar en una alternativa de tratamiento efectivo en la disminución de los efectos locales postquirurgicos de la exodoncia de terceros molares. Por lo tanto, la comninacion de AINES y glucocorticoides puede proveer una respuesta terapeutica en el control del dolor y reducción de la inflamación (11).
El objetivo de este estudio fue correlacionar los resultados entre los tratamientos con AINES convencionales (Diclofenac®)  y Acetonida de triamcinolona (Kenakort® -A suspensión acuosa) intra - local en la morbilidad postoperatoria (primera semana postoperatoria: inflamación facial, dolor y limitación de la apertura) después de la exodoncia quirúrgica de terceros molares.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se seleccionaron 22 pacientes sanos (11 hombres y 11 mujeres) adscritos al programa de cirugía oral para la remoción electiva de terceros molares inferiores retenidos, de la Facultad de odontología de la Universidad Cooperativa de Colombia entre el periodo julio de 2007 y febrero de 2008.

El protocolo para el estudio fue aprobado por el comité de ética de la institución y el consentimiento informado fue obtenido de todos los pacientes participantes. El protocolo fue dividido en tres visitas: En la primera fue evaluada la distancia auricular –mentón (mm) preoperatoria (Fig1). Posterior a la evaluación  fue realizada la cirugía del tercer molar bajo anestesia local (lidocaina  2% con epinefrina). Todos los pacientes requirieron osteotomía y odontosección para alcanzar la exodoncia. Las  exodoncias fueron realizada por dos cirujanos oral y maxilofacial (AV, LF). Inmediato a la cirugía en cada paciente fue inyectado dentro del músculo masetero 40µl de Kenakort® -A en una de las hemicaras donde fue realizada la cirugía y se suministró 50mg de Diclofenac® vía oral cada 8 horas (Fig 2).
La segunda visita fue realizada a las 48 horas postoperatorias, fue  evaluado el dolor  con una escala visual análoga (SVA)  (ninguna =0, leve =1-3, moderado 4-7, severo 8-10). También fue evaluado el edema mediante la distancia auricular – mentón y la apertura.
La tercera visita fue  ocho días postoperatorios y fue medido el edema, la apertura y el dolor.
El análisis estadístico fue realizado mediante la prueba Mann- Whitney U test para calcular la significancia de las variables continuas y  el Software  SPSS® v. 13.0 y una media de significancia estadística  de p<0.05.

RESULTADOS

Un total de 22 pacientes fueron tratados. Las características demográficas y descriptivas son presentadas en la Tabla 1.  Ninguno de los pacientes mostró reacciones adversas con la aplicación del tratamiento. La duración de la cirugía tuvo un promedio de 20minutos.
Cada paciente sirvió como su propio control, sólo se inyectó uno de los lados de dos donde fue removido el tercer molar. Los controles de la visita fueron realizados en un periodo de 24 horas y 7 días después de la cirugía. Los resultados mostraron diferencias estadísticamente signinifcativas en los sitios quirúrgicos donde se aplicó Kenakort® -A, donde se observo una reducción del 40% de la inflamación y cerca del 30% en el dolor (Tabla 2 y 3, Grafica 1).
El dolor postoperatorio tuvo diferencias significativas entre los dos grupos. El tratamiento con Kenakort® -A mostró un promedio de intensidad de dolor menor  que el grupo que solo recibió diclofenaco (p= 0.019) Grafica2.
El trismus no tuvo diferencias significativas para los dos grupos, sin embargo el grupo tratado con acetonita de triamcinolona intra-local tuvo menor tiempo de incapacidad.

 

 

DISCUSIÓN

La exodoncia de terceros molares puede estar asociada a algunas complicaciones (inflamación severa, dolor agudo, trismus, equimosis, entre otros); pero también pueden estar asociadas a factores intrínsecos como la edad, sexo y posición y profundidad del tercer molar, por lo tanto el pronóstico postoperatorio puede ser difícil.
La respuesta inflamatoria y dolor seguido a la cirugía de terceros molares puede ser manejada con diferentes protocolos. Algunos pueden realizar la elección de AINEs, glucocorticoides o una combinación de ambos preoperatorio y postoperatoriamente.
La administración de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs), son usados con frecuencia en el manejo del dolor agudo postoperatorio (12, 13, 14). Sin embargo la administración de analgésicos via oral no siempre resulta ser efectiva.
El uso de AINEs en combinación  con glucocorticoides ha mostrado una reducción de las dosis requeridas en el tratamiento postoperatorio anti-inflamatorio (15).  Los AINEs son conocidos como moduladores de receptores de glucocorticoides tipo III, los cuales pueden ser potenciados por la acción de glucocorticoides (16).  En este estudio se observó una disminución significativa del edema postoperatorio con dosis bajas de glucocorticoides (40µl de Kenakort® -A) lo que  sugiere su efecto anti-inflamatorio efectivo y bajo riesgo de efectos colaterales comparados con otras vias de administración y dosificación durante el  tratamiento postoperatorio (11).
Se ha considerado que los efectos de los glucocorticoide sobre la inflamación  pueden ocurrir en un marco de tiempo de 30 minutos a 18horas. Sin embargo estos mecanismos no pueden explicar los rapidos efectos observados en cortos periodos (segundos – minutos) seguido a la administración; aunque algunos estudios sugieren que la acción durante las primeras horas puede ser debido a la acción no genómica pero que periodos posteriores puede tener un efecto neurofisiológico y sistémico con mayor impacto en la respuesta inmunológica e inflamatoria (17,18). Esta acción  con dosis reducidas de glucocorticoides intra-locales  en cirugía oral puede explicar la reducción del edema postoperatorio.
En conclusión la administración de glucocorticoides intra- locales adicional con los AINEs puede proponer un nuevo protocolo en en el manejo postoperatorio de la exodoncia de terceros molares.

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. National Institutes of Health: NIH Consensus Conference on the removal of third molars. J Oral Surg 1980; 38:235.

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  3.  Holte K, Kehlet H. Perioperative single-dose glucocorticoid administration: pathophysiologic effects and clinical implications. J Am Coll Surg 2002; 195:694-711.

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  7. Joris J. Efficacy of nonsteroidal antiinflammatory drugs in postoperative pain. Acta Anaesthesiol Belg 1996; 47:115-23

  8. Moote C. Efficacy of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the management of postoperative pain. Drugs 1992;44(supplement 5):14-29.

  9. Hirschelmann R, Poch G, Rafler I, Rickinger O, Giessler J. Steroidsaving  potency of nonsteroidal antiinflammatory agents - a reevaluation with the          new agent CGP 28238 in rat inflammatory models. Agents Actions Suppl    1991; 32: 51-57
  10. Golikov PP, Nikolaeva NI, Marchenko VV. Nonsteroidal antiinflammatory  agents as modulators of glucocorticoid function of receptors. Vestn Ross          Akad Med Nauk 1994; 47-52

  11.  Buttgereit F, Scheffold A: Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002, 67:529-534
  12. Goulding NJ.  The molecular complexity of glucocorticoid actions in  inflammation — a four-ring circus. Current Opinion in Pharmacology 2004, 4:629–63