http://dx.doi.org/10.25063/21457735.233

Artículos originales
Revista Colombiana de Investigación en Odontología 7(19): 10-24, 2016


CONCENTRACIÓN DE FLUORUROS EN SAL DE COCINA Y AGUA QUE INGIEREN LOS HABITANTES DE VILLAVICENCIO-COLOMBIA.
CONCENTRATION OF FLUORIDES IN COOKING SALT AND WATER INGESTED BY HABITANTS OF VILLAVICENCIO-COLOMBIA

Ruth Ángela Gómez Scarpetta1, Edgar Calderón Vega2, Julián Eduardo Mora3, Camila Andrea Aguilera Díaz4, Cristian David Martínez Correa5, Yuly Eliana Yepes Patiño6.


1 Ms. Epidemiología, Docente investigadora, Facultad de odontología Universidad Cooperativa de Colombia, Villavicencio, Ruth.gomez@campusucc.edu.co
2 Ingeniero Químico, Coordinador de laboratorio de salud pública de aguas y alimentos Secretaría Departamental de Salud Meta- Colombia. Ecalderonv5@gmail.com
3 Odontólogo especialista en administración en salud, Coordinador Docencia servicio Universidad Cooperativa de Colombia, Villavicencio. Julian.mora@ucc.edu.com
4 Odontóloga Facultad de odontología, universidad Cooperativa de Colombia, Villavicencio. Camilita029@hotmail.com
5 Odontólogo Facultad de odontología, universidad Cooperativa de Colombia, Villavicencio. Crisdamarl001@gmail.com
6 Odontóloga Facultad de odontología, universidad Cooperativa de Colombia, Villavicencio. Yepes.270809@hotmail.es


RESUMEN

Objetivo. Analizar concentraciones de fluoruros en sal de cocina y agua que ingieren habitantes de Villavicencio-Meta-Colombia. Método. Estudio descriptivo en 180 muestras de agua de las bocatomas de todos los acueductos que distribuyen agua en Villavicencio y 47 viviendas de los puntos más lejanos de la red de distribución de cada acueducto, tomadas en época de lluvia y verano. Muestras de cinco lotes diferentes, de 17 empresas distribuidoras de agua envasada y muestras de cinco lotes diferentes de ocho marcas de sal de cocina distribuidas en la ciudad. Las mediciones de fluoruros se realizaron en el laboratorio de Salud Pública del departamento del Meta, por análisis fisicoquímico con electrodo de ion selectivo; Se realizaron medidas de tendencia central y comparación de heterogeneidad de los datos por medio de la prueba U de Mann-Whitney y la de Kruskal Wallys, con valores de significancia <0,05. Resultados. El promedio de fluoruros en agua de acueductos fue de 0.067 ppm (1C 95%; 0,06-0,07) para acueductos de aguas superficiales (ríos); de 0,101 (IC95%; 0,09-0,11) para acueductos de pozos profundos y en agua envasada 0.088 ppm (1C 95%; 0,07 - 0,09) con diferencias significativas (p=0,02). El promedio de fluoruro en sal fue de 186.71 ppm (1C 95%; 179,63-193,18); con diferencias significativas entre los promedios de cada marca. (p=0,01). Conclusiones. Las concentraciones de fluoruro en aguas de consumo y sal están dentro de lo establecido por las normas nacionales e internacionales por lo que no serían, por sí solas, factores importantes para fluorosis dental en esta población.

PALABRAS CLAVE: Fluorosis dental; intoxicación por flúor; factores de riesgo; fluoruro.

ABSTRACT

Objective. To analyze concentrations of fluorides in cooking salt and water consumed by habitants of Villavicencio-Meta-Colombia. Methods. Descriptive study on 180 water samples from the aqueducts that distribute water in Villavicencio and 47 houses from the distant points of the distribution network of each aqueduct, taken during rainy and summer seasons. Samples from five different lots, from 17 companies distributing bottled water and samples from five different lots of eight brands of salt of kitchen distributed in the city were tested. The fluoride measurements were performed in the Public Health laboratory of the department of Meta, by physicochemical analysis with selective ion electrode, Were performed Measures of central tendency and comparison of data heterogeneity using the Mann-Whitney U test and the Kruskal Wallys test, with values of significance <0,05. Results. The average concentration of fluoride in water from the aqueducts was 0,067 ppm (1C 95%; 0,06-0,07) for surface water aqueducts (rivers); Of 0,101 ppm (IC95%; 0,09-0,11) for deep well aqueducts and in bottled water was 0,088 ppm (IC95%; 0,07 - 0,09) with significant differences (p = 0.02). The average concentration fluoride in salt was 186,71 ppm (IC95% ; 179,63-193,18); With significant differences between the averages of fluoride concentration in each brand, (p = 0.01). Conclusions. Fluoride concentrations in drinking and salt water are within the limits established by national and international standards and therefore would not in themselves be important factors for dental fluorosis in this population.

KEYWORDS: Dental fluorosis; fluoride poisoning; risk factor; fluorides.

INTRODUCCIÓN

El flúor (F) es un elemento abundante en la naturaleza, alta mente reactivo y tóxico en concentraciones superiores a 0,07 mg F/Kg de peso corporal (pc)(1). En los seres humanos; la exposición al mismo pasa prácticamente desapercibida en el consumo de fluoruros presentes en diferentes alimentos como el pescado de mar, carne, frutas, cereales, etc, bebidas como el té, jugos de frutas, bebidas carbonatadas y el uso de productos aditivos de pasta de dientes, enjuagues bucales, antiadherentes de sartenes, pesticidas entre otros (2). También se ha utilizado como medida de salud pública a nivel mundial para “la reducción de la caries dental” introduciéndolo en agua y sal de cocina(3) logrando un éxito relativo considerando la multicausalidad de la etiología la caries. Por otra parte, varios estudios reportan al agua de consumo habitual como la principal fuente de ingesta de este elemento (4, 1, 5-12).

Numerosos estudios han demostrado que el consumo continuo de flúor en concentraciones superiores a las óptimas, tendría afectación en diferentes áreas, no solo de los seres humanos, sino de todo el ecosistema, por el efecto acumulativo a través de los años; indicando que la exposición total al fluoruro ha aumentado, al ser suministrado por diferentes fuentes de una manera simultánea, causando manifestaciones, no solo a nivel bucal como el defecto en la formación del esmalte dental conocido como Fluorosis dental, sino además afectando diferentes sistemas del organismo (1-17).

En Colombia y en el mundo la prevención y disminución de la caries dental se ha centrado en proporcionar a las poblaciones ingestión de fluoruros a través del agua y sal y la administración tópica del mismo en cremas y enjuagues bucales fluorados (13). En 1989 en Colombia se reglamentó el uso de la sal fluorada y yodada para el consumo humano, con el apoyo técnico-científico de la Organización Mundial de la Salud (OMS) la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y diversas agremiaciones científicas y académicas del país. Durante este proceso, se eliminó la estrategia de fluorización del agua a nivel nacional y continuó con la de sal fluorada, la cual se ha mantenido con algunas dificultades para controlar las dosis óptimas en todas las marcas comerciales que existen en el mercado (dosis óptima=180-220ppm F/Kg sal)(14).

Las estrategias de fluorización masiva en Colombia se reforzaron a partir de la década de 1970 con la comercialización de cremas dentales y enjuagues bucales con altos contenidos de fluoruros, al igual que los programas de fluorización tópica en edades escolares a través de geles. Así el uso del fluoruro en cantidades adecuadas es reconocido actualmente como un factor importante en la disminución y severidad de las lesiones cariosas desde edades tempranas(15). Por otra parte, en los últimos 20 años, se reporta un incremento importante de la prevalencia de fluorosis dental a nivel mundial, regional y en Colombia, con grados de severidad que varían mucho entre los diferentes países e incluso entre regiones de un mismo país, tanto en poblaciones consideradas endémicas por sus altas concentraciones de flúor de origen natural en sus aguas de consumo humano, como en aquellas poblaciones con concentraciones de flúor en agua por debajo de los niveles óptimos (3,5,16-29). Lo anterior, ha llevado a que organizaciones como la OMS y varios países, entre ellos Colombia, clasifiquen a esta afectación dental como un evento de interés en salud pública y se busque el desarrollo investigaciones que permitan identificar los factores relacionados con su ocurrencia en cada región, con el propósito de poder desarrollar estrategias de intervención diferencial, a partir de la gestión del riesgo de cada población, para mejorar así su problemática en la salud pública en relación a este evento (3,16-22,26,30). Al respecto en Colombia, se encuentra reglamentado por el Ministerio de Salud la monitorización del contenido de flúor en el agua de consumo (31) y la sal de cocina (14), mediciones que deben ser realizadas periódicamente por los Laboratorios de Salud Pública de los entes territoriales.

Los resultados de dichos monitoreos, para el caso de las concentraciones de fluoruros en agua de consumo, se encuentran reportados para algunas ciudades del país, con corte a 2014, en la base SIVICAP del Instituto Nacional de Salud (INS) y en el informe del estudio centinela realizado por dicha institución durante 2001-2002, en el que se reporta que de los 390 municipios estudiados, 25 tenían concentraciones de fluoruros en agua de consumo superiores a 0,5 ppm (mg/L) dentro de esos municipios se encuentra el municipio de Puerto López del departamento del Meta, sin reportes para la capital Villavlcencio. Por otra parte se cuenta con el estudio de monltoreo de concentraciones de fluoruros en sales realizado en 18 departamentos del país durante 2012-2015 por el INVIMA, en el cual no se incluye ningún municipio el departamento del Meta; reportando que el 3,7% de las muestras presentaron valores superiores a 220 ppm, con un rango de 220,02 ppm a 734,4 ppm (32).

Teniendo en cuenta lo anterior y los reportes del incremento en la prevalencia de fluorosis a los 12 años de edad, que ha pasado de 11,5% a 93,97% para el departamento del Meta y a 65,8% para Villavicenclo, según las dos últimas Encuestas Nacionales de Salud Bucal realizadas en 1998 y 2014 respectivamente (33,15) y el estudio realizado en Villavicencio por Gómez et al en 2014 (34). El presente estudio tuvo como objetivo analizar las concentraciones de fluoruros presentes en sal de cocina y agua que ingieren los habitantes de Villavicencio-Meta-Colombia.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo a través de muestreo por censo, tomando 180 muestras de agua en contenedores plásticos de 50 mL, en las bocatomas de la totalidad de los acueductos, tanto públicos como privados, que distribuyen agua por red en las 8 comunas de la ciudad de Villavicencio, para un total 43 acueductos y de 47 viviendas correspondientes a los puntos más lejanos de la red de distribución de cada acueducto. Se tomaron muestras pareadas una en época de lluvia y otra en época de verano del año 2015; como se muestra en las figuras 1 y 2

Se tomaron muestras de las 17 empresas distribuidoras de agua envasada, que se comercializan en la cuidad, según registros actualizados de la Cámara de Comercio, seleccionando cinco lotes diferentes de cada una de dichas marcas, con fecha de vencimiento vigente, contenidas en envases plásticos, completando un total de 85 muestras de agua envasada.

Por otra parte se tomaron muestras de cinco lotes diferentes de cada una de las ocho marcas de sal de cocina distribuidas en la ciudad, completando un total 40 muestras de sal. Las muestras de agua envasada y sal fueron compradas en tiendas y supermercados mayoristas de la ciudad. El trabajo conto con el aval del el comité de bioética de la Universidad Cooperativa de Colombia.

Las mediciones de fluoruro se realizaron en el laboratorio de Salud Pública del departamento del Meta, a través de análisis fisicoquímico con electrodo de ion selectivo Orion 9609BNWP Thermo Scientific y Sonda de compensación de temperatura marca Orion 928007MD (Star); para la lectura de los milivoltios se utilizó el medidor de iones Orion 4 Star, siguiendo la técnica de calibración seriada, ORION Research, EE.UU. Modelo No 9609BN/290A, Beverly, Massachusetts, aprobada por ASTM method: ASTM D 1179-16 Método estándar para análisis del ion de flúor en agua, ASTM International, West Conshohocken,

PA, 2016, www.astm.org; Descrita en la guía de usuario del electrodo(35) previamente validados siguiendo metodología de Eurachem (36).

Validación para técnica de medición de fluoruros

La técnica de medición de fluoruros en agua fue validada con los parámetros de Límite de detección (LD), Limite de cuantificación (LC), linealidad, intervalo de trabajo (IT), Precisión, Reproducibilidad y exactitud.

Los límites de detección y de cuantificación se determinaron mediante la medición de los milivoltios (mv) de 10 blancos de agua destilada para la técnica de medición en agua y de solución salina para la de medición en sal, más solución de TIZAB II.

La linealidad y el intervalo de trabajo se determinaron mediante el método de mínimos cuadrados con los datos obtenidos de la medición en mv de 6 preparaciones de blanco y patrones diluidos; partiendo de una solución estándar de concentración de 50 ppm de fluoruro. Con los valores obtenidos en mili voltios se construyó modelo de regresión lineal. Trasformando previamente el valor teórico de las concentraciones de fluoruros en su logaritmo (según indicaciones del fabricante del equipo y manual de validación de la técnica) dado que las relaciones entre las concentraciones de fluoruro y su equivalente en milivoltios es explicada por el logaritmo de la concentración de fluoruro(35).

El intervalo de trabajo se determinó mediante la preparación de curva de calibración, realizada al inicio de cada nuevo lote de mediciones, a partir de diluciones de patrón de 50 ppm, como se indica en el párrafo anterior, los cuales se prepararon agregando partes iguales de TISAB II (relación 1:1 v/v) y dilución del patrón por triplicado, se leyeron sus valores en milivoltios y se calcularon las concentraciones de fluoruro en ppm utilizando la ecuación del modelo lineal explicado anteriormente. El rango de la curva de calibración que se preparó para agua fue de 0,025 a 2 ppm de fluoruro y de 0,5 a 5 ppm para sal.

La precisión se determinó mediante la preparación de dos blancos de agua y seis de agua fortificada con patrones de concentración conocida, preparadas por duplicado y medidas en 6 días diferentes, por dos analistas, posteriormente se determinaron coeficientes de variación(CV) de los datos, tomando como valor límite CV<10%.

La reproducibilidad de la técnica se validó mediante prueba de concordancia de las mediciones hechas por los dos analistas en blancos de agua y agua fortificada. (Técnica para agua) y solución salina y NaCI (Técnica para sales)

La exactitud definida como una expresión de cuán cerca está la media de un conjunto de resultados (producidos por el método) del valor verdadero. Normalmente se expresa en términos de Sesgo. Para definir el Sesgo, se analizó en términos del porcentaje de recuperación entre las muestras MI (Muestra con bajos contenidos de Flúor o no detectables) y MI Al (la muestra MI, adicionando concentraciones altas y conocidas de Flúor).

Para el análisis de los resultados de las concentraciones de fluoruros en agua y sal de cocina, se realizaron medidas de tendencia central y comparación de las datos por medio de la prueba U de Mann-Whitney y la de Kruskal Wallys, dada la distribución no normal de los datos de las variables a comparar, con valores de significancia <0.05, en el programa estadístico IMM SPSS Statistics 22®. Licenciado por la Universidad Cooperativa de Colombia.

RESULTADOS

Parámetros de validación para técnica de medición de fluoruros en agua

Límite de detección. 217,224 mv; los resultados por encima de este valor en mili voltios fueron considerados como no detectables.

Límite de cuantificación: 0,007 ppm de Fluoruros (mg F/L)

Linealidad. Los valores para la ecuación del modelo lineal fueron: Intercepto: 1,6283; pendiente: -0,0160; R2 = 0,999; Lo anterior indica con una confianza del 95%, que el 99% de las variaciones de los mlllvoltlos son explicadas por los cambios en las concentraciones de fluoruros.

Precisión. CV< 10% en todas las muestras medidas por los dos analistas en los seis días.

Reproducibilidad. La concordancia entre los dos analistas fue del 96,96%

Exactitud: analizada con prueba de Eurachem mostró porcentajes de recuperación superiores a 90% (Valor de referencia 80 a 110%)

Parámetros de validación para técnica de medición de fluoruros en Sal

Límite de detección. 197,397 mv; los resultados por encima de este valor en mili voltios fueron considerados como no detectables.

Límite de cuantificación. 0,084 ppm de Fluoruros ppm (mg F/Kg sal)

Linealidad. Los valores para la ecuación del modelo lineal fueron: Intercepto: 126,73; pendiente: --10,89; R2 = 0,987; Lo anterior indica con una confianza del 95%, que el 98% de las variaciones de los milivoltios son explicadas por los cambios en las concentraciones de fluoruros.

Precisión. CV fueron inferiores a 10% en todas las muestras medidas por los dos analistas en seis días diferentes.

Reproducibilidad.

La concordancia entre los dos analistas fue del 97,8 para la medición en sales.

Exactitud.

Analizada con prueba de Eurachem mostró porcentajes de recuperación superiores a 92%(Valor de referencia 80 a 110%)

Concentraciones de flúor en agua

Se analizaron un total de 180 muestras de agua de las cuales se abastecen los habitantes de la ciudad de Villavicencio, departamento del Meta-Colombia, se

clasificaron según variables de fuente de procedencia, tipo de acueducto y comuna de la ciudad. (Tabla 1). El promedio general de las concentraciones de fluoruros fue de 0,07 ppm. (IC95% 0,06 - 0,08), mediana de 0,08, desviación estándar de 0,04, un valor mínimo de 0,00 y un máximo de 0,22, con una distribución no normal según prueba de Shapiro-Wilk (p>0,05) y sin diferencias significativas al comparar la época del año en que se recolectaron las muestras (p=0,45).

Al comparar las concentraciones de fluoruros según la fuente de procedencia del agua analizada se encontraron diferencias significativas entre ellas (p<0,05), destacándose por sus mayores concentraciones las aguas procedentes de pozos subterráneos con una concentración promedio de 0,10 ppm de fluoruros equivalentes a mg f/L (IC95%: 0,09-0,11). Tabla 2.

La comparación de las concentraciones de fluoruros en agua según la comuna de la cuidad en la que se ingiere dicha agua no mostro diferencias significativas (p<0,05) Tabla 2.

Al comparar las concentraciones de fluoruros de los acueductos públicos y privados de la ciudad se encontró que el promedio de concentración es más alto en los acueductos públicos (0,08 ppm; IC95% 0,07-0,09) con una diferencia estadísticamente significativa (p< 0,05) Tabla 2.

Concentraciones de fluoruros en Sales

Se analizaron un total de 40 muestras de sales de 8 marcas comerciales que se distribuyen en el mercado alimenticio de la ciudad de Villavicencio, tomándose 5 lotes diferentes de cada marca. El promedio de concentración de fluoruros fue de 186,71 ppm de fluoruro (mg F/Kg sal) (IC95%: 179,63 - 193,78), mediana de 182,50, Desviación estándar 22,11, concentración mínima de 138 y máxima de 222 ppm de fluoruros. Con una distribución no normal (p<0,05).

En la comparación de las concentraciones de fluoruros entre las diferentes marcas comerciales se encontraron diferencias significativas (p<0,005) sin encontrar concentraciones superiores a las permitidas por la norma nacional; sin embargo una de las marcas comerciales se encontraron concentraciones inferiores a las de la norma (146 ppm) Tabla 3.

DISCUSIóN

La ciudad de Vlllavlcenclo, capital del Departamento del Meta, está localizada en la margen derecha del río Guatiquía, a los 4o 09’ 12” de latitud norte y 73° 39’ 06” de longitud oeste. La altura de la ciudad oscila entre los 250 y 467 metros sobre el nivel del mar, con una temperatura promedio de 27°C en las zonas de llanura y de 6°C en la cordillera. El Municipio cuenta con un área aproximada de 1.300 km2; el área urbana tiene una extensión de 62,8 Km 2, con una población estimada de 484.471 habitantes según proyecciones DANE 2005 y una población infantil (7 a 12 años) de 51.887. Su distancia con la capital del país es de 90 kilómetros aproximadamente. Tiene un índice de necesidades insatisfechas (NBI) de 40 % (nacional de 27,8 %). En el área urbana este índice es del 16,1% (nacional de 19,7%) y en la rural de 32,2 %, (nacional de 53,5 %) (DANE 2005). Por otro lado, el municipio presenta un índice de pobreza multidimensional (IPM) de 40 % y un índice de miseria de 4,1 %.

Las coberturas de acueducto y alcantarillado en el casco urbano son de 98,1% y 95,0% respectivamente; el servicio de acueducto es prestado en un 83,4 % por la empresa de acueducto municipal, el resto está a cargo de prestadores privados. El 85% del agua que consumen los habitantes del casco urbano proviene de aguas de corrientes superficiales y el restante de pozos profundos (37). El índice IRCA para el agua de Villavicencio se reporta en 4,8 %, considerado sin riesgo para el consumo humano (38) y las concentración de fluoruros de 0,00 ppm(39).

Teniendo en cuenta la prevalencia actual de fluorosis dental en Colombia y específicamente en el departamento del Meta y en particular en Villavicencio, ciudad en la que se realizó el presente estudio, este estudio evidencia que las concentraciones de fluoruros en el agua y la sal de cocina que consumen los habitantes de Villavicencio están dentro de los valores de referencia de la normatividad nacional (14,31), sin que representen por si solas un factor para la ocurrencia de la fluorosis dental en la población infantil;.

Los resultados del presente estudio de concentraciones de fluoruros en agua envasada se pueden comparar con el informe de Estrada, realizado en Medellin (2008) en el que se reportan concentraciones de fluoruros en este tipo de agua inferiores a 0,1 mg/dl, llamando la atención que, al igual que lo observado en este estudio, ninguna de las aguas analizadas registra en sus etiquetas las concentraciones de este elemento (25), por otra parte los reportes de monitoreo oficial del INS solo reporta concentraciones de fluoruro en agua que se distribuye por redes de acueductos, no contándose con otro punto de comparación nacional para estos resultados.

Estudios en otros países reportan diversidad de resultados en las concentraciones de fluoruros en aguas envasadas; algunos reportan que marcas de este tipo de agua que se distribuyen en el mercado, tienen concentraciones superiores a OJIO ppm, considerándolas como un riesgo para la ocurrencia de fluorosis dental (11,10,9,7,8), otros, por el contrario, reportan concentraciones más bajas al rango recomendado como óptimo para la protección de caries dental (40-44).

En lo referente a las concentraciones de fluoruros en agua de acueductos comparadas con lo reportado por el informe técnico del INS, se puede decir que el promedio de dichas concentraciones en el agua de Villavicencio está por debajo del rango reportado para el departamento del Meta (0,5 - 0,8 ppm). Es de resaltar que algunos de los estudios, de otros países, que analizaron fuentes de fluoruros a las que se exponen los niños en edades tempranas reportan al agua de abastecimientos naturales como un factor importante, en especial aquellas aguas provenientes de fuentes profundas (pozos subterráneos) de zonas en las que no se tiene la estrategia anti-caries de fluorización de agua (12); en el presente trabajo se encontró que en Villavicencio la proporción de la población que consume agua de fuentes subterráneas es del 1 % y que las concentraciones halladas para este tipo de fuente (0,1 ppm) también están por debajo del nivel recomendado(<0,5 ppm); de igual manera, se debe aclarar que en Colombia la fluorización del agua de consumo público está suspendida desde 1989, siendo la sal fluorizada el vehículo reglamentado para la estrategia de prevención de la caries.

Mascarenhas et al, (2000) en una revisión sistemática de la literatura analizaron 11 estudios de factores de riesgo para fluorosis dental, en los que se reportan OR que varían de 2,07 (IC95%: 0,92- 4,67; n= 6.239) hasta 8,46 (IC95%: 4,52- 15,82, n= 425), en niños menores de 12 años que consumieron agua de concentraciones superiores a 0,3 ppm en Estados Unidos, Canadá y Australia (1).

En una revisión sistemática de la literatura (2001) en la que se incluyeron 15 estudios que analizaron los fluoruros contenidos en el agua, como factor asociado a la fluorosis dental, indican que Dean (1942), declaró que un 10% de los niños de las zonas con agua óptimamente fluorada (1,0 ppm) se vieron afectados por fluorosis leve o muy leve en los dientes permanentes y que menos del 1% eran tan afectados, en zonas de bajas concentraciones de fluoruros en agua. Esto se registró antes de la disponibilidad de los productos dentales con flúor, cuando el agua potable fluorada era la única fuente significativa de fluoruro. Los estudios llevados a cabo después de la década de 1980 han demostrado un incremento en las prevalencias de este evento a nivel mundial, como se explicó anteriormente. Los estudios realizados por Spuznar; Burt y Riordan (citados por Marília en 2001) están de acuerdo en que el riesgo de fluorosis en áreas donde la concentración de fluoruro del agua es de 0,8 ppm, es cuatro veces mayor que en poblaciones no fluorizadas. Sin embargo, el flúor del agua probablemente tiene su mayor impacto en la prevalencia de fluorosis indirectamente, a través de su utilización en la elaboración de preparados para lactantes, otros alimentos infantiles y bebidas refrescantes (34).

En esa misma revisión Marília et al, citan otra revisión sistemática, de 214 estudios sobre la fluorización del agua, (McDonagh et al- 2000) observando un aumento en la proporción de niños libres de caries y una reducción en el número de dientes afectados por caries y un aumento dependiente de la dosis en la fluorosis dental, indicando que a un nivel de fluoruro de 1 ppm en el agua de bebida, se estima que el 12,5 % de las personas expuestas tendría fluorosis en un grado que representaría preocupación estética; esta prevalencia es mucho más alta a la reportada por Dean en 1942, quien encontró que prácticamente no habrían casos de fluorosis moderada o grave a esas concentraciones. La prevalencia actual de la fluorosis indica que algunos niños pequeños ingieren fluoruro de muchas otras fuentes, además de que se encuentra en el agua potable(5).

Mongkolnchai-Arunya et al en Tailandia (2004) reportaron que en los niños de 6 a 12 años que consumen agua con fluoruros > 0,7 ppm la OR es de 3,4 (IC95%: 2,4 - 4,8; n= 840) en comparación con aquellos que consumen agua en concentraciones menores (45).

Indermitte et al, en Estonia (2009) reportaron como factor de riesgo significativo para fluorosis dental en 2.627 niños de 8 a 12 años, el consumo de agua con fluoruros >1,5 mg/L; con una OR que van desde 4,4 (IC95%: 3,3-5,9) para aguas con 1,5-2,0 ppm de fluoruros, hasta OR de 57,6 (IC95%: 20,0-165,7) en aguas con >4mg/L de fluoruro (6).

En cuanto a los dos estudios Colombianos realizados en Bogotá y Cartagena para factores de riesgo, ninguno reportó el consumo de agua como factor de riesgo asociado a fluorosis (44,48). Por otra parte el hecho de que en este país solo se realice monitoreo de las concentraciones de flúor en aguas de abastecimiento por red, sin incluir a las aguas que se comercializan en envases, sumado al que este tipo de agua no reporte en sus etiquetas las concentraciones de fluoruros contenidas en ellas; indicarían que no se tienen datos respecto a esta fuente potencial de fluoruros, lo cual es muy preocupante a la luz del incremento de la prevalencia de fluorosis dental.

Los resultados de este estudio en cuanto a las concentraciones de fluoruros en sal con un promedio de 186,7 ppm de fluoruro (IC95%: 179,6 - 193,7), mediana de 182,5, Desviación estándar 22,1, concentración mínima de 138 y máxima de 222 ppm de fluoruros. En comparación con lo reportado por el estudio centinela del INVIMA (2001-2002) con promedio de 178 ppm, mediana de 196 ppm (DS de 72,1 ppm) valor mínimo de 0 y máximo de 357 ppm(32), indican que en términos generales las concentraciones encontradas para esta ciudad están más acorde a la norma nacional, que lo reportado para los departamento del estudio del INVIMA. Para Villavicencio ninguna de las marcas analizadas sobrepasa la concentración máxima permitida (220ppm) y solo el 12,5 % (una) de las marcas comercializadas tiene una concentración promedio inferior a la recomendado para la reducción de caries (180 ppm).

Considerando las evidencias de los diferentes estudios citados en el presente trabajo, sobre la diversidad de fuentes de fluoruros a las que se exponen los seres humanos desde edades muy tempranas, este estudio se limitó solo a medir las concentraciones de este elemento en las dos principales fuentes reportadas en la literatura, dado que son muy pocos los laboratorios en Colombia que cuentan con técnicas válidas para la medición en otras matrices. Esto a su vez explica los pocos estudios que se reportan al respecto en este país.

Conclusiones y Recomendaciones

El incremento vertiginoso de la fluorosis dental en Colombia y en Villavicencio y los hallazgos de diferentes estudios incluidos este, en los que se evidencian concentraciones de fluoruros bajas en las principales fuentes de este elemento reportadas por la literatura como el agua de consumo, hacen pensar que en zonas con agua no fluorizadas la otra de las fuentes importantes de fluoruros, para los seres humanos, sería la sal con agregados fluorizada, que sumada a otras posibles fuentes, aun no estudiadas en este país, podrían estar asociadas a dicho incremento.

Por lo anterior se recomienda realizar estudios futuros que indaguen otros factores asociados, susceptibles de ser intervenidos en pro de mejorar la

problemática de la fluorosis dental, vista no solo como una afección bucal, sino además como un posible evento trazador de otros efectos sistêmicos en el cuerpo humano que se han venido reportando para este elemento por diferentes estudios realizados en otros países, los cuales a su vez también son susceptibles de ser estudiados en la población Colombiana, para verificar su ocurrencia e impacto.

REFERENCIAS

  1. Mascarenhas AK. Risk factors for dental fluorosis: A review of the recent literature. Am Acad Pediatr Dent. 2000;224(22):269-77.
  2. Valdez-Jiménez L, Soria Fregozo C, Beltrán MLM, Gutiérrez Coronado O, Pérez Vega Ml. Effects of the f uoride on the central nervous system. Neurol (English Ed [Internet], 2011 ;26(5):297-300. Available from: www.elsevier.es/neurologia
  3. Beltrán Salazar M. Investigar Las Consecuencias Del Efecto Acumulativo Del Fluor, Una Necesidad Imperante De La Profesión Odontológica. Rev Colomb Investig en Odontol. 2012;3(7):55-72.
  4. Vineet D, Maheep B. Physiology and toxicity of fluoride. Indian J dent Res. 2009;20(3):350-5.

  5. Afonso M, Buzalaf R, Cury JA, Whitford GM. Fluoride exposures and dental fluorosis: a literature review exposição ao flúor e fluorose dental: uma revisão de literatura. Rev FOB. 2001;9(1):1-10.
  6. Indermitte E, Saava A, Karro E. Exposure to high fluoride drinking water and risk of dental fluorosis in estonia. Int J Environ Res Public Health. 2009;6(2):710-21.
  7. Maraver F, Vitoria I, Almerich-Silla JM, Armijo F. Fluoruro en aguas minerales naturales envasadas en España y prevención de la caries dental. Aten Primaria [Internet]. SEGO; 2015;47(1): 15-24. Available from: http://dx.doi.Org/10.1016/j.aprim.2014.04.003
  8. Brandão IM, Valsecki Júnior A. Analysis of fluoride concentration in mineral waters in the Araraquara region in Brazil. Rev Panam Salud Publica [Internet]. 1998;4(4):238-42. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49891998001000003&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt%5Cnhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9924506
  9. Villena RS, Borges DG, Cury J a. Evaluation of fluoride content of bottled drinking waters in Brazil. Rev Saude Publica. 1996;30(6):512-8.
  10. Cury J, Hayacibara M, Queiroz C, Tabchoury C. fluoride and aluminum in teas and tea-based beverages. Rev Saude publica. 2004;38(1):100-5.
  11. Baskaradoss J, Clement R, Narayanan A. Prevalence of dental fluorosis and associated risk factors in 11-15 year old school children of Kanyakumari District, Tamilnadu, India: A cross sectional survey. Indian J Dent Res [Internet]. 2008;19(4):297. Available from: http://www.¡jdr.in/text.asp?2008/19/4/297/44531
  12. Chacón LG, Frechero NM, Oropeza AO. Análisis de la concentración de fluoruro en agua potable de la delegación Tláhuac, ciudad de México. Rev Int Contam Ambie. 2011 ;27(4):283-9.
  13. Ramírez-Puerta BS, Franco-Cortés áM, Ochoa-Acosta EM. Fluorosis Dental en Escolares de 6 a 13 Años de Instituciones Educativas Públicas de Medellin, Colombia, 2006. Rev Salud Pública. 2009;11(4):631-40.
  14. Ministerio de salud. Decreto 547 de 1996. Diario oficial 42748. 1996;1689-99.
  15. Ministerio de Salud y Protección Social. IV Estudio Nacional de Salud Bucal ENSAB - IV 2013-2014. Colombia; 2015.
  16. Beltran-Valladares PR, Cocom-Tun H, Casanova-Rosado JF, Vallejos-Sanchez AA, Medina-Solís CE, Maupomé G. Prevalencia de fluorosis dental y fuentes adicionales de exposición a fluoruro como factores de riesgo a fluorosis dental en escolares de Campeche, México. Rev Investig Clin. 2005;57(4):532-9.
  17. Azpeitia-Valadez MDL, Rodríguez-Frausto M, Sánchez-Hernández Má. Prevalencia de fluorosis dental en escolares de 6 a 15 años de edad. (Spanish). Rev Medica del IMSS [Internet]. 2008;46(1):67-72. Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=31860491&lang=es&site=ehost-live
  18. Olivares D, Arellano V, Cortés J, Cantln M. Prevalencia y Severidad de Fluorosis Dental y su Aso- ciación con Historia de Caries en Escolares que Con- sumen Agua Potable Fluorurada en Temuco , Chile. Int J Odontostomat. 2013;7(3):447-54.
  19. Parra j. Fluorosis dental: prevalencia, grados de severidad y factores de riesgo en niños de 7 a 13 años del Cantón Cuenca. MASKANA [Internet]. 2012;3(1):41-9. Available from: http://diuc.ucuenca.edu.ec/index.php?option=com_jdownloads&Itemid=149&view=viewdownload&catid=72&cid=164
  20. García L, Juárez M, Molina N. Prevalencia de fluorosis dental y consumo de fluoruros ocultos en escolares del municipio de Nezahualcóyotl. Gac Méd Méx. 2009; 145(4):263-7.
  21. Molina-Frechero N, Castañeda-Castaneira E, Bologna-Molina R, Hernández-Guerrero JC, Juárez-López LA. Fluorosis endémica en una población asentada a la altitud de 2,100 m (Endemic fluorosis in a population living at the altitude of 2,100 m). 2006;73(5):220-4.
  22. Sanchez A, Erik P. Relación entre la prevalencia de fluorosis dental y factores asociados en escolares de 9 años en el Distrito de Victor Larco Herrera-2010. [Internet]. Universidad Nacional de Trujillo-Peru; 2011. http://dspace.unitru.edu.pe/bitstream/handle/UNITRU/455/SanchezAlva_E.pdf?sequence=1&isAllowed=y
  23. Bjorvatn K. Dental fluorosis in primary teeth: a study in rural schoolchildren in Shaanxi Province , China. Int J Paediatr Dent. 2005;15:412-9.
  24. Hernandez-Guerrero JC, De La Fuente-Hernandez J, Jimenez-Farfan MD, Ledesma-Montes C, Castañeda-Castaneira E, Molina-Frechero N, et al. Fluoride content in table salt distributed in Mexico City, Mexico. J Public Health Dent. 2008;68(4):242-5.

  25. Estrada JJ. Fluoride Content in Beverages of Frequent Intake By Children At Risk Age of Dental Fluorosis . Rev Fac Odontol Univ Antioquia. 2008; 19:54-9.
  26. Loyola-Rodríguez JP, Pozos-Guillén ADJ, Hernández-Guerrero JC. Bebidas embotelladas como fuentes adicionales de exposición a flúor. Rev Salud Publica Mex. 1998;40(5):438-41.
  27. Silva JS da, Moreno WG, Forte FDS, Sampaio FC. Natural fluoride levels from public water supplies in Piauí State, Brazil. Cien Saude Colet [Internet]. 2009; 14(6):2215-20. vailable from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232009000600030&lng=pt&nrm=iso&tlng=en
  28. Ramirez B, Franco A, Sierra J, López R, Alzate T, Sarrazola A, et al. Fluorosis Dental En Escolares Y Exploración de factores de riesgo. municipio de Frontino, 2003. Rev Fac Odontol Univ Antioquia. 2006;17(2):26-33.
  29. Manuel E, Olga E, Bulnes-lópez RM, Ramón-frías T, Juárez-rojop I. Identificación de fluorosis dental en una población estudiantil universitaria en el Estado de Tabasco , México. 2008;
  30. Muela JG De, García-hoyos F, Morales MV, Sanz G. Demonstration of Fluoride Systemic Absorption Secondary to Toothbrusing with Fluoride Dentifrice in Children Como resultado de las actuales estrate- gias preventivas se ha producido un des- censo considerable en la prevalencia de caries en la mayoría de I. Rev Esp Salud Pública. 2009;83:415-25.
  31. Ministerio de la Protección Social. Resolución 2115. resolución 2115 Colombia; 2007 p. 1-23.
  32. Ministerio de Salud - República de Colombia. Documento técnico perspectiva del uso del flúor vs caries y fluorosis dental en Colombia. [Internet]. Bogota D.C.; 2016 [cited 2017 May 1]. Available from: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/ENT/perspectiva-uso-fluor.pdf
  33. Ministerio de Salud - República de Colombia CN de CC. Ill Encuesta nacional de salud bucal- ENSAB III. In: Lito Servicios ALER, editor. Colombia; 1999. p. 84-88.
  34. Gómez Scarpetta R, Olaya Pardo M, Barbosa Rivera A, Durán Arismendy L, Vergara Bobadilla H, Patricia Rodas Avellaneda C, et al. Prevalencia de fluorosis dental en infantes de 8 a 12 años de colegios públicos, Villavicencio 2013. Hacia promoc salud. 2014;19(1):25-38.
  35. Thermo Scientific. User guide fluoridemion selective electrode. Thermo Scientific, editor. Beverly; 2009.
  36. Eurachem. The fitness for purpose of analytical methods a laboratory guide to method validation and related topics. 2ht ed. LGC(Teddington) Ltd, editor. Queens; 1998. 1-54 p.
  37. Alcaldía Municipal de Villavicencio. Síntesis diagnóstica, norte plan de ordenamiento territorial [Internet]. Villavicencio-Colombia; 2013. Available from: https://www.villavicencio.gov.co/index.php?option=com_docman&task.
  38. Instituto Nacional de Salud. Subsistema de información para vigilancia de calidad de agua potable -SIVICAP instituto nacional de salud resumen número de muestras reportadas por municipio mensualmente. Bogotá D.C., Colombia; 2014.
  39. Instituto Nacional de Salud. Consolidado anual de las características fisicoquímicas y microbiológicas. Bogotá D.C. Colombia; 2014.
  40. Mar L, Marques C, Lopes V, Flavia R, Silva M, Rodrigues S. Avaliação da concentração de flúor em águas minerais engarrafadas disponíveis no comércio Assessment of fluoride concentration in bottled mineral waters commercially available. Rev Inst Adolfo Lutz. 2009;68(3):354-8.
  41. Romero M, Aguilera L, Maraver E. Concentración de fluoruros en las aguas minerales naturales envasadas en España y Portugal: Relación con la prevención de la caries y la fluorosis Concentración de fluoruros en las aguas minerales naturales envasadas en España y Portugal: relación con I. Odontol Pediatr. 2001;9(May 2016):89-92.
  42. Servicio Canario de la salud DN de SP. Concentraciones de fluoruro en las aguas envasadas producidas en Canarias [Internet]. Canarias; 2009. Available from: http://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/92e4770a-5d05-11df-8125-5700e6e02e85/ConcentracionesDeFluoruroEnLasAguasEnvasadasProducidasEnCanarias.pdf

  43. Del la Cruz D, Chaires 1C, Mejia MA, Sandoval AC, Bolaños PP. Análisis de la concentración de fluoruro en aguas embotelladas de diferentes entidades federativas de la República Mexicana. Rev ADM. 2013;70(2):81-90.
  44. Fernández CE, Giacaman RA, Cury JA. Concentración de fluoruro en aguas embotelladas comercializadas en Chile: Importancia en caries y fluorosis dental. Rev Med Chil. 2014;142(5):623-9.
  45. Chanduaykij S, Pukrittayakamee P. Risk Factors of Dental Fluorosis in Thai Children. In: E. Dahi in collaboration with S. Rajchagool, editor. Proceedings of the 4th International Workshop on Fluorosis Prevention and Defluoridation of Water. Sri Lanka; 2004. p. 33-8.