http://dx.doi.org/10.25063/21457735.236

Artículos originales
Revista Colombiana de Investigación en Odontología 7(19): 43-52, 2016


EFECTIVIDAD A 60 MESES DE UN PROGRAMA DE CEPILLADO DENTAL EN ESCOLARES
EFFECTIVENESS OF A SIXTY MONTH TOOTHBRUSHING PROGRAM FOR SCHOOLCHILDREN


Juan David Reyes ávila1, Olga Patricia López Soto2, Brenda Yuliana Herrera Serna3, Martha Paola Rodríguez Acuña 4, Maria del Pilar Blanco Uribe5, Juan David Muñoz Alvarado6, Paola del Pilar Hernández Betancur7


1 Odontólogo, Profesor, Universidad Autónoma de Manizales, juan.reyesa@autonoma.edu.co.
2 Odontóloga, Profesora Asociada, Universidad Autónoma de Manizales, sonríe@autonoma.edu.co
3 Odontóloga, Profesora Asistente, Universidad Autónoma de Manizales, bherrera@autonoma.edu.co
4 Odontóloga, Profesora Instructora, Universidad Autónoma de Manizales, mprodriguez@autonoma.edu.co
5 Odontóloga, Profesora Asistente, Universidad Autónoma de Manizales, mpblanco@autonoma.edu.co
6 Odontólogo, Profesor, Universidad Autónoma de Manizales, jdmunoz@autonoma.edu.co
7 Odontóloga, Profesora, Universidad Autónoma de Manizales, paolahb@autonoma.edu.co


RESUMEN

Objetivo. Determinar la efectividad a 60 meses de un programa de cepillado dental en escolares. Métodos. Este estudio observacional longitudinal, usó un muestreo probabilístico aleatorio y consideró 160 escolares en cada grupo. Los escolares intervenidos (El) estaban inscritos en el programa de salud pública de una entidad universitaria. El programa realizó entrenamiento teórico y práctico en higiene oral, hábitos dietéticos saludables y práctica de cepillado diaria. La recolección de la información se realizó con examinadores calibrados y ajenos a la investigación. Se aplicaron los índices de habilidad de cepillado de Simmons Smith y Gelbie (ISSG) (porcentaje de superficies dentales cepilladas), de placa de Silness y Lõe (IPSL) y Gingival de Loe y Silness (IGLS). El análisis estadístico descriptivo incluyó medidas de tendencia central y el comparativo la prueba t y U de Man Whitney. Resultados. El promedio del índice de placa fue para El=0,41 EC=0,51, IGSL (El=0,28 y EC=0,36): En el índice ISSG el porcentaje de superficies cepilladas fue mayor en el El=82,18 que en los EC=79,9. Hubo diferencia estadísticamente significativa sólo para la placa dental en palatino de anteriores superiores (El=0,162; EC=0,503; p<0,05). Conclusión: Los escolares intervenidos registraron promedios menores en los índices de placa dental, gingivales y de habilidad de cepillado tanto globales como por superficie. Aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas con los escolares de control, el resultado clínico se considera importante.

PALABRAS CLAVE: placa dental; índice gingival; cepillado dental.

ABSTRACT

Objective. To determine the effectiveness of a sixty month toothbrushing program for schoolchildren. Methods. This observational longitudinal study comprised a random probability sample of 160 schoolchildren for the intervention (IS) and the control groups (CS). The IS was enrolled in the public health program of a university that included theoretical and practical training in oral hygiene, healthy dietary habits and daily brushing practice. The information on the brushing effectiveness was collected by calibrated examiners who did not belong to the research. The brushing skill index was applied by Simmons Smith & Gelbie (ISSG) (percentage of tooth surfaces brushed), the Silness-Lõe plaque index (IPSL) and the Silness-Lõe gingival index (IGLS).The statistical descriptive analysis included the measures of central tendency and the contrast of t and Man-Whitney U tests. Results. The average plaque index was 0.41 for the GS and 0.51 for CS, IGSL (GS=0.28 and CS=36): In the ISSG index, the brushed surfaces percentage was higher for the GS=82.2 compared to the CS=79.9. There was a statistically significant difference in the palatal dental plaque of the upper teeth (GS=0.162, CS=0503 p <0.05). Conclusion. The intervention schoolchildren reported lower average rates of dental and gingival plaque and brushing skill in both overall and surface areas. Although, there were no statistically significant differences within the control schoolchildren, the clinical outcome is considered important.

KEYWORDS: Dental Plaque; Gingival Index; Toothbrushing.

INTRODUCCIÓN

A pesar de la disminución de la prevalencia de la caries en los escolares aún hoy se mantiene como un problema de salud pública (1). La placa dental está implicada en la etiología de la caries dental, la gingivitis y la periodontitis, es por esto que el cepillado dental juega un papel clave en la prevención de estas patologías orales (2). En las sociedades occidentales, el cepillado se realiza con cepillos manuales o eléctricos, o con ambos, pero una técnica adecuada es necesaria para lograr resultados óptimos. Muchas personas cumplen con el procedimiento de higiene oral pero con una técnica de cepillado deficiente (3), lo que hace necesario aplicar programas específicos de instrucción de la técnica en higiene oral en todos los grupos poblacionales.

La superficie oclusal fisurada de los primeros molares permanentes y las fisuras vestibulares linguales de estos molares son consideradas los sitios más susceptibles para acumulación de placa y para la ocurrencia de caries dental (4). Las superficies lisas son más protegidas por los tratamientos de fluoruro que las superficies profundas de fosas y fisuras del área oclusal. Se ha planteado la realización de programas de tratamiento diseñados para el control de la caries oclusal sobre la base de una educación intensiva del paciente en cepillado dental (5).

Cuando se analiza la literatura científica acerca de los métodos de cepillado es interesante observar que no hay un consenso de cuál método debe ser empleado y recomendado a los escolares. La evidencia sugiere que la adherencia a las recomendaciones acerca del cepillado tiende a ser baja (6). Esto podría explicarse por varios factores, por ejemplo, instrucciones demasiado complicadas, recomendaciones dadas que entran en conflicto con enseñanzas previas o simplemente, hay resistencia a seguir órdenes o al cambio.

Para el uso de un cepillo manual, la técnica de Bass o de Bass modificada es recomendada con frecuencia buscando reducir la placa y al mismo tiempo proteger los tejidos orales de la irritación mecánica (7). Uno de los mayores problemas con esta técnica de cepillado es que incluye una secuencia compleja de movimientos. Primero el cepillo debe posicionarse en un ángulo de 45 grados al margen gingival, segundo, el cepillo debe moverse con pequeñas agitaciones horizontales atrás y adelante, tercero, si es modificada se debe realizar un movimiento vertical, el cepillo debe moverse en dirección oclusal, lo que significa hacia arriba en los dientes mandibulares y hacia abajo en los dientes maxilares, todo esto, con el fin de barrer los detritus alimenticios. Esta secuencia de movimientos requiere de destreza y atención a la técnica. Adicionalmente, debe colocarse un especial cuidado a la secuencia de cepillado con el fin de asegurar la limpieza de todas las superficies dentales (8). Esta secuencia de cepillado es compleja y en algunos casos difícil de practicar.

Respecto a las técnicas de cepillado durante la etapa de dientes deciduos y dentición mixta temprana, el método horizontal podría ser aplicado. Esta recomendación se sustenta en un nivel de evidencia moderado. La efectividad superior del método horizontal, demostrado en niños por encima de 7 años (8-10), puede ser debida a la falta de destreza manual en los escolares, que facilita el movimiento horizontal sobre el vertical. La capacidad limitada para abrir la boca, también puede explicar la eficacia mayor de la técnica horizontal, sumada a la oclusión dental de los niños. Según la evidencia, el cepillado dental es más efectivo cuando se realiza hasta los 6 años de edad por los padres (8-10) El estudio de Muller y Courson del 2013 (11) reportó que ninguna técnica de cepillado era superior a otra en la dentición mixta tardía y que por lo tanto no se podía recomendar una técnica sobre otra. En un estudio de corte transversal realizado por Rugg -Gunn y colaboradores en 1979 (12), se monitoreó las técnicas vertical circular y combinada en niños de 13 años. Los resultados en los valores del índice de placa no fueron diferentes en forma significativa entre ninguna de las técnicas, pero los autores notaron variación en la eficacia dependiendo de las superficie del diente. La técnica circular era más efectiva en los anteriores y las superficies vestibulares izquierdas, la horizontal en las superficies vestibulares derechas, y la vertical en las superficies linguales. Muller y Courson (11) confirmaron que hasta el 2011 ninguna técnica parecía claramente superior a las otras en la dentición mixta tardía (13).

La planificación y ejecución de medidas preventivas es más difícil de evaluar en poblaciones con prevalencia de caries baja, razón por la cual tales actividades se deben enfocar hacia el análisis detallado de la placa en la superficie de los dientes (14). En el presente estudio se observó el resultado de una técnica de higiene dental que buscaba más que la aplicación de determinada metodología para cepillar los dientes, fijar el hábito de higiene oral. El objetivo del estudio fue determinar a 60 meses la efectividad de un programa de cepillado para controlar la placa dental analizando los resultados en detalle en las superficies dentales.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio observacional longitudinal consideró para el cálculo de la muestra un nivel de confianza del 95%, un poder del 80%, una frecuencia esperada de la enfermedad en el grupo no expuesto de 20% y un riesgo relativo de 2,3. (“existe el doble de probabilidad de disminuir la placa dental aplicando cepillado dental). Para una población establecida de 709 escolares, la muestra calculada fue de 160 escolares, entre 8 y 10 años para cada conjunto de escolares (expuestos a la estrategia y controles). Finalmente se consideraron 217 escolares para aplicar la intervención (ante la imposibilidad ética de no incluir todos los escolares en determinados grupos) y 166 en el control, para un total de 383 escolares. Para la selección de los escolares se tuvo como criterio de inclusión el tamaño de los grupos de 25 a 30 estudiantes, grupos de géneros mixtos, condiciones socioeconómicas y culturales similares, escolares de básica primaria, disponibilidad por parte de las directivas de la entidad, ubicación del centro educativo, con predilección por el área urbana y de fácil acceso, sugerencia por parte del hospital municipal y receptividad de los niños para el equipo de salud y sus intervenciones. Se excluyeron las instituciones educativas rurales y los grupos de escolares con resistencia a la intervención.

A partir de ahí, el grupo de escolar con intervención se seleccionó de manera aleatoria en las instituciones educativas y fueron motivados por los alumnos de odontología del programa de salud pública de Paz y Competitividad de una entidad universitaria, quienes realizaban sus prácticas en los siguientes municipios: Ansermanuevo (Valle del Cauca), La Virginia (Risaralda), y Viterbo (Caldas), por ser estos los municipios donde el programa había tenido mayor continuidad. Todos los niños pertenecían a estratos socioeconómicos 1 y 2. El estudio tuvo una duración de cinco años, con dos controles clínicos por año. Los grupos control fueron escogidos, utilizando también aleatoriedad, siendo los escolares de las entidades educativas de los mismos municipios y que no participaron en este programa (Esquema 1).

El estudio consideró los siguientes índices epidemiológicos: el índice de Placa (P/l) descrito por Silness y Loe que evalúa sólo el espesor en el área gingival del diente , examinando las superficies disto-vestibular, vestibular, mesio-vestibular y palatina o lingual de cada diente; el índice Gingival (Gl) de Loe y Silness que evalúa la gravedad de la gingivitis y su localización en cuatro áreas posibles: la papila disto-vestibular, el margen gingival vestibular, la papila mesio-vestibular y la totalidad del margen gingival palatino o lingual , en este índice una sonda periodontal, se usó para valorar la hemorragia de los tejidos; el índice de cepillado de Simmons Smith y Gelbie (ICSG) (porcentaje de superficies dentales cepilladas), que considera las superficies dentales libres cepilladas de todos los dientes de la siguiente manera: superficies vestibulares de los anteriores e inferiores, superficies palatinas o linguales anteriores superiores e inferiores, superficies palatinas y linguales de los dientes posteriores, superficies vestibulares de los dientes posteriores superiores e inferiores y superficies oclusales. Dichas superficies se marcaron con una (X) indicando si estaban cepilladas o no.

Los examinadores que tomaron los índices epidemiológicos, no pertenecían al equipo investigativo y desconocían los objetivos del mismo, su calibración se realizó mediante índice de concordancia Kappa, y se exigió un resultado intra e inter- examinador mayor a 0.65 para participar en el estudio.

Los grupos con intervención recibieron talleres prácticos en la técnica de higiene oral para niños propuesta por Alfred C Fones que no exige destrezas especiales, sino atención para pasar el cepillo por todas las caras de los dientes, esta técnica de cepillado busca la desorganización del biofilm dental (15), mediante la técnica simple de restregado, limpiando las superficies vestibulares, palatinas y oclusales.

La práctica de cepillado dentro de la escuela se realizó diariamente y se capacitaron escolares líderes en salud oral, como colaboradores y motivadores de las prácticas. Las actividades incluyeron motivar a los educadores para que generaran el espacio de tiempo durante la jornada escolar, para el cepillado dental diario. El grupo de estudiantes de odontología que cursaban práctica en salud oral en cada municipio, asistió una vez a la semana a cada grupo para inspeccionar el cepillado dental. La misma visita fue utilizada para sesiones educativas en salud oral, cuyos temas principales fueron: componentes y consecuencias de la placa bacteriana; etiología y manifestaciones clínicas de la caries; estructuras dentales; importancia de la alimentación en el desarrollo dental; técnicas de cepillado; implementos de higiene oral; hábitos que ocasionan alteraciones orales; importancia de conservar los dientes en boca y en adecuadas condiciones; medidas preventivas utilizadas por el odontólogo; y motivos por los cuales asistir regularmente al odontólogo.

Los datos fueron registrados y analizados en el programa estadístico SPSS versión 23. El análisis descriptivo incluyó medidas de tendencia central como promedio, intervalo de confianza al 95% y desviación estándar. Después de aplicar las pruebas de normalidad y hemocedasticidad las variables índice de placa dental e índice gingival que no cumplieron con la distribución normal, ni con la homocedasticidad, fueron comparadas con la prueba U de Mann Whitney, la variable índice de habilidad de cepillado de Simonsen Gelbie, que se expresó en porcentaje, se comparó mediante la prueba t para proporciones.

RESULTADOS

El grupo de escolares considerados en la investigación tenía un promedio de edad de 11 años, al finalizar el seguimiento de los mismos, dentro de un intervalo de confianza de 10,9 a 11,2 años. El 50,4 % pertenecía al sexo femenino y 49,6 %

No hubo diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de escolares intervenidos y el grupo control en el promedio del índice de placa calculado por superficie y por grupo de dientes (anteriores y posteriores). Aunque los escolares intervenidos registraron promedios menores en los índices. En ambos grupos los índices más altos de placa dental lo registraron los dientes posteriores inferiores por lingual (Tabla 1).

El promedio del índice gingival de Silness y Loe fue menor para todos los grupos de dientes de los escolares con intervención. Hubo diferencia estadística significativa en la superficie palatina de los anteriores superiores (Tabla 2).

El grupo de escolares que recibió la intervención tuvo un mayor índice de habilidad de cepillado (mayor porcentaje de superficies dentales cepilladas).

Tabla 3. Diferencia estadística del índice de habilidad de cepillado de Simonsen Gelbie entre el grupo de escolares con intervención vs grupo control.

El porcentaje de superficies cepilladas fue mayor en todos los grupos de dientes en los escolares que recibieron la intervención, excepto en las superficies vestibulares y palatinas posteriores inferiores, donde hubo un registro ligeramente mayor en el grupo control. La diferencia encontrada entre el porcentaje de superficies vestibulares posteriores superiores cepilladas fue mayor en el grupo intervenido, con diferencia estadísticamente significativa (tabla 4).

DISCUSIÓN

Una gran variedad de métodos de cepillado han sido descritos y evaluados. Estos métodos demandan una considerable destreza manual e incluyen una técnica con direccionamientos específicos, movimientos y ángulos entre los dientes y los márgenes gingivales. En los niños menores se ha promocionado una técnica efectiva, adecuada y fácil conocida como el “restregado horizontal” (16). En esta investigación, los niños intervenidos recibieron la técnica de cepillado de Fones y col, se observó que las superficies dentales que registraron mayor índice de placa dental fueron las linguales de posteriores inferiores, sitio que debe enfatizarse en cualquier técnica de cepillado que se explique en una estrategia preventiva.

En el trabajo realizado por Livny y col en el 2008 (17), se reporta que la mayoría de los escolares se cepillan principalmente la superficie vestibular de los dientes anteriores comparada con otros segmentos de la boca, estos resultados no coinciden con lo encontrado en este estudio donde los dientes anteriores tuvieron un promedio alto de índice de placa sólo superado por la superficie lingual de los posteriores inferiores. Se esperaría que los escolares en las edades consideradas en este estudio tuvieran dificultades para cepillar las caras linguales y oclusales de los dientes, sin embargo, inclusive en las caras linguales, en este estudio, se nota un cepillado aceptable en ambos grupos, el intervenido y el control, donde los promedios de placa no superaron el valor de 0,76 (25,3 % de placa dental) en los dientes posteriores.

Según el índice de habilidad de cepillado de Simonsen y Gelbie, en el grupo de escolares intervenidos un 7% de las superficies oclusales no se cepillan y en el grupo control un 9%, lo que equivale a un porcentaje de placa importante, debido a que en esta edad, la dentición está en un riesgo alto de caries dental en la zona de fosas y fisuras. La caries oclusal se caracteriza por ser de establecimiento prematuro y por un potencial alto de daño extremo acumulativo durante la vida, lo que lleva con frecuencia a la pérdida del diente (17).

La proporción de superficies vestibulares cepilladas en los escolares intervenidos fue superior a la proporción en los escolares de control (p<0,05). El reporte de da

Costa y col (18) sobre la remoción manual y mecánica de la placa dental en niños, afirma que las superficies vestibulares son más fácilmente cepillables que las palatinas o linguales, en este trabajo, los resultados sólo coinciden con esta afirmación en los dientes posteriores inferiores, donde el promedio de placa fue mayor en estas superficies; como lo afirman estos investigadores es relativamente más fácil para el cepillo de dientes entrar en un contacto amplio en las superficies vestibulares. La literatura ha hecho consciente la necesidad del cepillado dental al menos una vez al día para mantener la salud oral, para prevenir la caries y la enfermedad periodontal y como un medio importante para la aplicación de fluoruros tópicos. Se sabe que la mayor parte de la población escolar y adulta no realiza una remoción óptima de la placa dental y es por esto que se recomienda cepillarse al menos dos veces al día (19).

El resultado de la investigación de Schlueter y colaboradores (20) ayuda a entender porque los diferentes índices de placa obtenidos en los grupos de dientes analizados en este estudio, donde los dientes con mayor dificultad para el retiro de la placa dental fueron los posteriores y las superficies linguales. Según estos autores es necesario mejorar las estrategias de enseñanza de la técnica de cepillado, siendo definitivo combinar la técnica de demostración e instrucción utilizando un esquema dónde tanto en teoría como en práctica se enfatiza la importancia de empezar el cepillado siempre por el mismo lugar y centrar la atención en el momento del cambio del maxilar superior al inferior.

La falta de diferencia estadística entre los índices epidemiológicos considerados en esta investigación, podría explicarse porque la población escolar seleccionada como grupo control aunque no recibió el programa de intervención evaluado en este estudio, si tuvo las actividades preventivas que se imparten en todas las instituciones educativas como parte del programa de Atención Primaria en Salud del Ministerio de Salud de Colombia, lo que podría explicar estos resultados similares en ambos grupos.

Esta investigación tuvo limitaciones al considerar solo la habilidad de cepillado y la remoción de placa. Los factores que determinan la eficacia en la remoción de placa dental incluyen: el diseño del cepillo de dientes (21, 22), la frecuencia y la duración del cepillado (23) , la habilidad motora que incluye la fuerza y la manera de cepillarse (24, 25), la motivación (26, 27) y el alineamiento de los dientes (28, 29). Por lo tanto, el análisis de desempeño de un paciente al cepillarse idealmente debería incluir todos estos determinantes. Además, los escolares considerados en el estudio estuvieron involucrados en un contexto que es real y no ideal. Para confirmar los hallazgos, lo ideal hubiese sido tomar una línea de base de las variables del estudio.

Conclusiones

El programa de promoción de salud redujo la placa bacteriana en las superficies dentales de los niños. La instrucción de higiene oral debe estar de acuerdo con la etapa de desarrollo del niño y la habilidad motora. Deben considerarse las variaciones en la capacidad de cepillado de dientes, especialmente con los niños más pequeños, así como fortalecer su motivación. El entrenamiento individual

intensivo de cada niño es también esencial para lograr los beneficios deseados de la técnica. Considerando las limitaciones del estudio, los alcances de los resultados pueden proporcionar información que oriente la implementación de actividades realizadas en contextos similares.

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