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TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Y FACTORES ASOCIADOS EN ADOLESCENTES Y JÓVENES DE LA CIUDAD DE MEDELLíN

TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS AND ASSOCIATED FACTORS IN ADOLESCENTS AND YOUNG IN MEDELLIN



Edwin J. Meneses-Gómez1
Annie M. Vivares-Builes2
Libia Isabel Martinez-Restrepo3

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1Odontólogo, Especialista en Odontología Preventiva y Comunitaria. PhD. en Ciencias Odontológicas de la Universidad Complutense de Madrid. Profesor investigador Facultad de Odontología, Fundación Universitaria Autónoma de las Américas y Director del Grupo de Investigación en Salud y Comunidad. E-mail: edwin.meneses@uam.edu.co.
2Odontóloga. Profesora investigadora. Facultad de Odontología, Fundación Universitaria Autónoma de las Américas, Residente Odontología Integral del Adulto con énfasis en Periodoncia. E-mail: annievivares@gmail.com.
3Odontóloga, Especialista en Administración en Salud. Funcionaria ESE Metrosalud. E-mail: isabelmartínezr@hotmail.com.

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Recibido 01 de Diciembre 2015/Enviado para modificación 8 de Diciembre 2015/Aceptado 20 de Diciembre 2015



RESUMEN

Objetivo. Evaluar la situación de los TTM en jóvenes y adolescentes de la ESE Metrosalud en la ciudad de Medellin. Métodos. Estudio de prevalencia analítica con 373 jóvenes y adolescentes usuarios. Se realizó un muestreo aleatorio estratificado para la selección de los Centros de Salud y Unidades Hospitalarias. Se aplicó un instrumento que incluyó cuestionario y una ficha de examen clínico para la valoración de la ATM. Se hicieron pruebas de significación estadística tipo Chi cuadrado y se utilizaron los programas Excel ® para Windows ® y Prisma ® y se cumplió con los requisitos éticos de la investigación en salud. Resultados. La prevalencia global de los síntomas relacionados con TTM para esta población fue de 52,1 % incluyendo síntomas leves y severos. La prevalencia general de signos clínicos relacionados con TTM fue de 50,4 % incluyendo la clasificación de signos de disfunción temporomandibular leve, moderada y severa. En el análisis de los síntomas y signos clínicos relacionados con TTM y el análisis de disfunción oclusal segmentado por sexos solo se encontraron diferencias estadísticamente significativas relacionados a la prevalencia de dolor en la articulación temporomandibular a la palpación clínica. Conclusiones. La intervención preventiva y terapéutica de los TTM debe involucrar varias disciplinas, los profesionales deben estar en capacidad de buscar y correlacionar hallazgos clínicos y de esta manera facilitar la solución a las necesidades de los adolescentes y jóvenes más afectados.

PALABRAS CLAVE: Adolescente; Articulación Temporomandibular; Salud Bucal; Diagnóstico Bucal; Epidemiología.


ABSTRACT

Objective. Measure the situation of TMD in youngsters and adolescents of ESE Metrosalud in Medellin. Methods. Analytical study of prevalence with 373 young and adolescent users. Stratified random sampling for selection of Health Centers and Hospital Units was performed. An instrument that included questionnaire and a clinical examination sheet for the assessment of Temporomandibular Joint (TMJ) was applied, tests of statistical significance Chi square type were made and Excel ® Windows ® programs and Prisma ®, were used and comply with the ethical requirements of health research. Results. The overall prevalence of symptoms associated with TMD for this population was 52.1% including mild and severe symptoms. The overall prevalence of clinical signs associated with TMD was 50.4% including the classification of signs of mild, moderate and severe temporomandibular dysfunction. In the analysis of the clinical signs and symptoms related to TMD and occlusal analysis segmented by sex dysfunction only statistically significant differences related to the prevalence of pain in the temporomandibular joint to clinical palpation were found. Conclusion. Preventive and therapeutic intervention of TMD should involve several disciplines, practitioners should be able to search and correlate clinical findings and thus facilitate the solution to the needs of adolescents and young people most affected.

KEYWORDS: Adolescent; Temporomandibular Joint; Oral Health; Oral Diagnosis; Epidemiology.


INTRODUCCIÓN

Los Trastornos Temporomandibulares (TTM) constituyen entidades patológicas únicas por su heterogeneidad, complejidad diagnóstica, terapéutica y curso insidioso, están a su vez integrados por un conjunto de afecciones que se hacen evidentes por medio de signos y síntomas a nivel intraarticular, periarticular y en ocasiones, a nivel cervical; clínicamente pueden presentarse combinados afectando varios componentes de la Articulación Temporomandibular (ATM) incluyendo la articulación propiamente dicha, los ligamentos, los músculos faciales masticatorios y cervicales. Estos trastornos se han reconocido como un problema de salud pública por sus altas prevalencias constituyendo la segunda condición musculoesquelética más común después del dolor lumbar y llevando a situación de dolencia e incapacidad en quienes lo padecen (1-5).

La evidencia científica actual reconoce la multicausalidad de los Trastornos Temporomandibulares incluyendo entre los factores etiológicos la hiperfunción o parafunción, alteraciones psicosociales como ansiedad, estrés, los traumatismos, las influencias hormonales, los cambios articulares, las alteraciones en la oclusión, la artritis u otros procesos inflamatorios, entre otros. Estos trastornos puede presentarse en cualquier momento de la vida, sin embrago las prevalencias reportadas son muy variables y la evidencia indica que afectan del 5 al 12% de la población (3) siendo mayores en sujetos jóvenes incluso adolescentes. Este comportamiento es explicado en parte por el estrés y la baja capacidad de adaptación y no con cambios degenerativos como en la población adulta mayor.

De acuerdo al sexo los estudios han demostrado que las mujeres presentan índices más altos de trastornos temporomandibulares especialmente de componentes musculares asociados al comportamiento, hormonal, anatómico y causas psicosociales (6-9).

Los signos y síntomas relacionados con estos trastornos incluyen síntomas subjetivos reportados como el dolor en la apertura y cierre de la boca, alrededor de los oídos, dolores de cabeza continuos y durante la función masticatoria, mientras que los signos clínicos que se puede identificar los constituyen ruidos, brincos, limitación en la apertura bucal, desplazamientos mandibulares en función, sensibilidad muscular, entre otros (10-12), los cuales afectan en mayor o menor grado la calidad de vida de los sujetos (13).

Las alteraciones de la articulación temporomandibular pueden ser agudas, recurrentes o crónicas, sin embargo, sigue siendo controversial la etiología, la denominación, el diagnóstico y el tratamiento; solo el 3 a 7% de la población requiere tratamiento que por lo general no es invasivo e incluye terapias paliativas para el manejo del dolor, modificaciones en la conducta y los hábitos del paciente, dieta blanda, consumo de medicamentos analgésicos y/o relajantes musculares (14).

En Colombia, cerca de la mitad de la población mayor de 15 años (47,4%) ha sufrido Trastornos Temporomandibulares en distintos grados de severidad según el Tercer Estudio Nacional de Salud Bucal -ENSAB III-, realizado en el año 1998 (15); otros estudios manifiestan que los Trastornos Temporomandibulares también se pueden presentar en población menor de 15 años, lo que sugiere que los Trastornos de la Articulación Temporomandibular no son solamente degenerativos y geriátricos (20). Estudios nacionales han evidenciado signos y síntomas que relacionan algunos tipos de maloclusión con las alteraciones de la articulación temporomandibular en niños de 5 a 14 años. Estos signos y síntomas son una alerta importante para buscar la relación del estado oclusal, los hábitos posturales, los hábitos funcionales de los niños y realizar un diagnóstico real y temprano para intervenir en ellos, devolviendo de esta manera armonía al sistema masticatorio (20).

De acuerdo a lo anterior el objetivo de este estudio fue evaluar la presencia de Trastornos Temporomandibulares (TTM) y factores asociados en los jóvenes y adolescentes que consultan de la Red Publica Hospitalaria de la ESE Metrosalud de la ciudad de Medellin, en el año 2014.


MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio analítico de corte o de prevalencia analítica. La muestra fue conformada por 373 jóvenes y adolescentes usuarios de la red pública hospitalaria ESE Metrosalud y se seleccionaron a partir de un muestreo aleatorio estratificado de los Centros de Salud y Unidades Hospitalarias, con muestreo aleatorio estratificado biétapico. Los siguientes fueron los criterios de exclusión: quienes no estuvieran de acuerdo o tuvieran dudas de la participación, que estuviesen fuera del rango de edad de la población adolescente y joven y que no fuesen pacientes activos en la consulta de la red hospitalaria. Sobre los criterios de inclusión se tuvieron en cuenta aquellos adolescente y jóvenes que consultan frecuentemente los servicios de la ESE Metrosalud de la ciudad de Medellin, que aceptaran participar en la investigación con el consentimiento propio o de la persona responsable, que no tengan discapacidad física, mental, enfermedades o alteraciones sistémicas o degenerativas que afecten en menor o mayor grado la articulación temporomandibular.

Para la recolección de la información se aplicó un instrumento conformado por una encuesta estructurada con información sociodemográfica, variables de autopercepción, auto reporte de hábitos y antecedentes odontológicos, ficha de examen clínico completo de ATM, valoración con índice de Helkimo en sus tres dimensiones amnésico, oclusal y propiamente de ATM y componente muscular (16-18). La recolección de la información se realizó con tres odontólogos capacitados y estandarizados de manera teórica y práctica, con un índice de concordancia de 0,73, aceptable para los objetivos del estudio. El trabajo de campo tuvo una duración de 4 meses.

Se tomaron como variables la edad en términos de años cumplidos, el sexo fue evaluado como variable independiente, pero además se usó para análisis diferencial por sexo; variables como personas a cargo, ocupación, la cual fue obtenida de la clasificación internacional de ocupaciones adaptadas para

Colombia, estado civil, tipología familiar variables relacionadas con estrés físico o emocional, variables relacionadas con hábitos objeto-diente, diente-diente, antedecentes de trauma a nivel de cara, mandíbula, articulación, hábitos parafuncionales e índice de Helkimo donde se incluyen tres dimensiones en un componente anamnesico de síntomas autoreportados por el paciente que se relacionan con alteraciones de la articulación temporomandibular.

Así mismo se evaluaron algunos componentes de la oclusión dinámica, donde incluyen número de dientes presentes, número de dientes que ocluyen, interferencias oclusales en los movimientos excéntricos, contactos prematuros desde relación céntrica hasta la máxima intercuspidación, se evalúa demás en el componente de función de la articulación la apertura máxima, presencia de dolor en los diferentes movimientos excéntricos de la articulación la presencia de ruidos a nivel articular, la presencia de dolor a la palpación de la articulación y de los músculos masticatorios.

El análisis se realizó segmentado por sexos, con descripción de frecuencias de cada una de las variables, para caracterizar la población e identificar el comportamiento de las variables y la definición del procesamiento de las mismas. Se determinó la prevalencia de signos y síntomas clínicos de trastornos temporomandibulares, se hicieron pruebas de significación estadística tipo Chi Cuadrado para observar las diferencias en la distribución porcentual entre las variables. Por último se estimó la asociación entre la presencia de signos y síntomas de trastornos temporomandibulares, con hábitos, antecedentes de trauma mediante regresión logística calculando Odds Ratio (OR) con sus intervalos de confianza al 95% (IC95%) en forma cruda (ORc) y luego ajustada (ORa) por las demás variables confusoras. Para el análisis de los datos se utilizaron los programas Excel para Windows y Prisma®. Los datos se presentaron en tablas y gráfica.

La investigación obtuvo la aprobación del Comité de ética y Bioética -CEB- de la ESE Metrosalud Según acta 082012 del 11 de diciembre de 2012. Cumplió con los requisitos éticos de la investigación en salud de acuerdo a la declaración internacional de Helsinki y la Resolución 008430 del Ministerio de salud y Protección Social y fue clasificada como una investigación con riesgo mínimo, manejando los protocolos de examen odontológico, consentimiento informado, asentimiento de los menores, protección de la identidad de los menores evaluados, y la veracidad de la información (19-20).


RESULTADOS

Los hallazgos indican que el 66,8 % (249) de la población correspondió a mujeres; el 46,9 % (175) de los jóvenes adolescentes se encontraban cursando secundaria y el 4 % (15) cursando estudios universitarios. Según las características económicas el 43,4 % (162) se ubica en estrato socioeconómico dos y de los jóvenes evaluados el 59% (220) tienen como única ocupación estudiar, el 86,3 % (322) son solteros y una tipología familiar nuclear presente en el 37,8 %.

Sobre los antecedentes los resultados indican que el 21,4 % (80) tienen o han tenido tratamiento ortodoncico. En relación a las parafunciones relacionadas con Bruxismo como apretamiento y rechinamiento estas de identificaron en el 27,1 % (101) y 16,9 % (63) respectivamente.

La prevalencia global de los síntomas relacionados con trastornos temporomandibulares para esta población fue de 52,1 % incluyendo síntomas leves y severos, constituyendo estos últimos el 16,4 %. La prevalencia general de signos clínicos relacionados con trastornos temporomandibulares fue de 50,4 % incluyendo la clasificación de signos de disfunción temporomandibular leve, moderada y severa.

Los resultados segmentados por sexos mostraron que el 53,4 % (133) de las mujeres presentaban síntomas subjetivos relacionados con trastornos temporomandibulares, para los hombres estos correspondieron a 49,2 % (61), estos resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas por sexos. Los signos de alteraciones oclusales relacionados con la pérdida dental, contactos prematuros y las interfencias oclusales categorizadas como alteraciones oclusales leves y severas se encontraron en un 60 % (162) de las mujeres y en 70,8 % (89) de los hombres sin diferencias estadísticamente significativas (tabla 1)



La evaluación de los signos clínicos relacionados con trastornos temporomandibulares incluye en los hallazgos limitaciones funcionales en rango en milímetros para apertura bucal y movimientos excéntricos, así como dolor durante los diferentes movimientos mandibulares, la presencia de ruidos articulares durante la función; el dolor a la palpación muscular y a la palpación de la articulación temporomandibular en las mujeres fueron de 51,4 % (128) y en los hombres de 48,3 % (60). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas por sexos, únicamente para el dolor a la palpación de la Articulación a nivel lateral y posterior (P = 0,030) (tabla 1).

En relación a los hábitos orales evaluados de onicofagia, queilofagia, mordedura de objetos, masticar chicle, y morderse la lengua, así como los relacionados con el bruxismo dental rechinamiento y apretamiento dental solo se encontraron diferencias por sexos en relación a la onicofagia (P = 0,0001) siendo mayor en hombres (figura 1).



Al ajustar las medidas de dolor a la palpación de ATM antes encontradas y calcular las OR ajustadas sexo, se encontró que las personas cuyo género es femenino "Mujer" tienen 2,4 veces el riesgo de presentar dolor en la palpación de ATM, frente al riesgo o en comparación con quienes indicaron su género masculino "Hombre" al ajustarla por las demás variables (tabla 2).



Al ajustar las medidas del índice Helkimo oclusal antes encontradas y calcular las ORa ajustadas por masticar chicle, antecedente de trauma de cabeza, cuello y mandíbula, se muerde la lengua, se muerde los labios y muerde objetos, usando la no presencia del evento como valor de referencia, se encontró que las personas que indicaron "Si" masticar chicle tienen 2,33 veces el riesgo de padecer en algún grado de disfunción oclusal, frente al riesgo o en comparación con quienes indicaron "No" masticar chicle al ajustarla por las demás variables, el OR es un poco superior en las mediciones crudas (tabla 3).



Al ajustar las medidas del índice Helkimo, disfunción antes encontradas y calcular las Odds Ratio ajustadas (ORa) por antecedente de trauma de cabeza, cuello y mandíbula, apretamiento de dientes, rechinamiento de dientes, se muerde los labios, se muerde la lengua, masticar chicle, la postura diurna y muerde objetos, usando la no presencia del evento como valor de referencia, se encontró que las personas que indicaron "Si" rechinar sus dientes tienen 2,03 veces el riesgo de padecer en algún grado de disfunción clínica, frente al riesgo o en comparación con quienes indicaron "No" rechinar sus dientes, al ajustarla por las demás variables, el OR es un poco superior en las mediciones crudas (tabla 4).



DISCUSIÓN

Cerca de la mitad de los jóvenes y adolescentes evaluados se encontraban cursando la secundaria y pertenecían al estrato socioeconómico dos. La mayoría tenía como única actividad estudiar, su estado civil era solteros y no tenían personas a su cargo o que dependieran física y/o económicamente de ellos. En relación al reporte de parafunciones y hábitos la mayoría de los jóvenes no apretaban ni rechinaban sus dientes además su postura diurna habitual más frecuente indicada por los mismos era con los dientes separados, la mayoría no tenían antecedente de trauma de cabeza y cuello o mandíbula ni de tratamiento ortodoncico.

La prevalencia global de signos y síntomas en diferentes grados de severidad relacionados con TTM se encontró en la mitad de los jóvenes y adolescentes evaluados, con una relación estadísticamente significativa de signos clínicos con los diferentes hábitos a excepción de la onicofagia. Así mismo se encontró relación con los antecedentes de trauma y las alteraciones oclusales como contactos prematuros e interferencias oclusales. En el análisis de los síntomas y signos clínicos y oclusal segmentado por sexos solo se encontraron diferencias estadísticamente significativas en relación a la prevalencia de dolor en la articulación temporomandibular a la palpación clínica, siendo este mayor en las mujeres.

Al comparar estos hallazgos con estudios realizados en la población joven colombiana, iniciando por tercer Estudio Nacional de Salud Bucal -ENSAB III los resultados son similares ya que cerca de la mitad no presenta síntomas relacionados con TTM. Al analizar los signos clínicos los resultados concuerdan ubicando al ruido articular como el signo clínico, más prevalente sin embargo el grupo de edad del último estudio es más heterogéneo incluyendo población hasta los 34 años y el análisis no está discriminado por sexos (15).

El último Estudio Nacional de Salud Bucal -ENSAB IV, no incluyo la valoración de la ATM por lo tanto no se discuten en este estudio; sin embargo otros estudios realizados en población colombiana concuerdan en lo relacionado a la prevalencia reportada de 61,4% así mismo identifican el ruido articular como el signo más prevalente, con una prevalencia de 36,5% lo cual se asemeja a los resultados de ruido en la población evaluada la cual es de 32,9% y 33,9% para mujeres y hombres respectivamente (8, 15).

Estudios en jóvenes y adolescentes realizados en otros países han mostrado prevalencias en el rango de 68 % de trastornos temporomandibulares las cuales se asemejan a la reportada en este estudio (21), se han presentado prevalencias de al menos un signo clínico asociado con TTM en el 85,3 %, de la población evaluada, (22) y prevalencia del 69,8% en población de 16 a 18 años de edad (23, 24).

Aunque estas prevalencias concuerdan con los resultados del presente estudio, se reflejan diferencias por regiones, grupos etarios y características sociales, económicas y ambientales en especial en algunos países europeos, estas variaciones pueden ser explicadas por los diferentes métodos e índices utilizados para la evaluación de estos trastornos ya que varios estudios hacen uso de interrogatorio o anamnesis cuya sensibilidad puede ser menor que la que se obtiene con los índices de valoración clínica en especial con aquellos que combinan ambos componentes (23).

Los signos clínicos fueron más prevalentes en mujeres, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas, lo cual concuerda con los resultados de otros estudios (22-23, 25). Algunos de los cuales reportan que por cada hombre con TTM se identifican seis mujeres, estos resultados pueden ser explicados por las diferencias desde varios enfoques biológicos y sociales, en el primero son relevantes los factores hormonales ya que se han identificado númerosos receptores de hormonas tipo estrógenos en células de cóndilo, disco articular y capsula de la articulación temporomandibular, de hecho se han postulado que estas hormonas femeninas pueden estar implicadas en la etiopatogenesis y aumentar el riesgo de desarrollar TTM en las mujeres (8, 24, 26-32).

La masa libre de grasa y espesor del músculo son más grandes en los hombres lo que puede explicar las discrepancias en la sensibilidad muscular a la palpación (33-34). Así mismo existen variaciones en los mecanismos y percepción de dolor entre ambos sexos ya que los hombres muestran una mayor tolerancia a los estímulos dolorosos, explicado por las presiones sociales tradicionales de fortaleza y virilidad (30) por ende tienden a acceder a la atención odontológica o medica con menos frecuencia que las mujeres. Los factores psicosociales explican las diferencias en lo relacionado con el apoyo y rol social de la mujer, lo cual incide en la distribución y severidad de diversas patologías (8, 24, 26-32).

En el presente estudio las mujeres mostraron una mayor prevalencia de hábitos orales a excepción de la onicofagia, el cual era más prevalente en hombres con diferencias estadísticamente significativas, el hábito de morder objetos y masticar chicles fue igualmente más prevalente en los hombres; algunos de estos resultados son comparables con los de otros estudios en los que se evaluaron algunos hábitos orales en los que se incluyen apoyo habitual del brazo en la mandíbula, el bruxismo, jugar con los movimientos mandibulares, masticar chicle y morder objetos, siendo en términos generales más prevalentes en las mujeres (30). Así mismo otros estudios no han mostrado una relación estadísticamente significativa de presencia de TTM y los hábitos orales, reportando únicamente diferencias para el bruxismo dental y masticar cicle habitualmente, resultados que concuerdan con los presentados en este estudio (23). Estas diferencias en la distribución de los hábitos entre los sexos se explica si se considera que los resultados surgieron de lo reportado por los jóvenes, otros estudios han demostrado que las mujeres tienden a reportar y brindar más información relacionada con salud que los hombres, quienes pasan por alto muchos aspectos por considerarlos irrelevantes (30). Adicionalmente las actividades parafuncionales, especialmente masticar chicle, apoyada la cabeza en el mano, fueron estadísticamente más frecuente entre las mujeres que entre los hombres (30, 35).

Resultados de estudios que valoran la prevalencia de trastornos temporomandibular y su asociación con factores de la oclusión dental a nivel morfológico o estático y funcional o dinámico en población de niños y adolescentes sugieren que los TTM se asociaron con mordida cruzada posterior, mordida abierta anterior, maloclusión clase III, y sobremordida anterior aumentada, diferencias entre máxima intercuspidación y relación céntrica mayores de 3mm. En general los estudios indican que en niños y adolescentes hay mayor tendencia a presentar correlación entre los Factores Oclusales y trastornos temporomandibulares que en adultos, sin embrago los resultados y comparaciones deben hacerse con cautela dada la falta de uniformidad de muchos resultados explicada en parte por la divergencia e inconsistencia de las metodologías que no indican adecuados controles de sesgos de la información los cuales aumenten la fuerza de la evidencia y aseguran la validez de los resultados (36-43).

En cuanto al antecedente de tratamiento de ortodoncia, los estudios han reportado asociaciones entre este antecedente de tratamiento odontológico y el desarrollo de TTM (44). El tratamiento de ortodoncia no proporcionó riesgo para el desarrollo de los signos y síntomas de TTM, independientemente de la técnica utilizada para el tratamiento, la extracción o sin extracción de premolares y el tipo de maloclusión presentada previamente por el paciente. Algunos estudios con seguimiento a largo plazo concluyeron que el tratamiento de ortodoncia no sería preventivo o una opción de tratamiento para los TTM (45).

En relación al bruxismo dental reporta una asociación significativa entre la presencia de bruxismo y de ruidos articulares (P = 0,023) (46, 47). La falta de consenso en términos de asociación del bruxismo y el desarrollo de TTM puede explicarse desde el análisis de la disparidad de métodos de evaluación, algunos dependiendo de la evaluación de perdida de sustancia dental y otros dependiendo de la anamnesis o el reporte de los síntomas por el paciente. Por lo tanto la sensibilidad en la evaluación de esta condición clínica y su asociación con los trastornos temporomandibulares puede verse comprometida (23).


Conclusiones

Se hace necesario dar mayor relevancia a la evaluación de condiciones clínicas que afectan con una alta prevalencia la salud y la calidad de vida de la población joven y adolescente la cual no ha sido considerada en los programas y proyectos de salud pública; se requiere su estudio y análisis desde enfoques biopsicosociales que permitan el abordaje integral y adecuado.

La intervención preventiva y terapéutica de los TTM debe involucrar varias disciplinas, cuyos profesionales deben estar en capacidad de buscar y correlacionar hallazgos clínicos. Se recomienda continuar con el estudio de los TTM y en especial, fortalecer y promover en la formación académica el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de alteraciones de la ATM con una visión de integralidad del ser humano. Un solo síntoma o signo no es sinónimo de TTM, ni conduce automáticamente a un diagnóstico.

En este estudio se utilizó el índice de Helkimo sin embargo este índice fue complementado con una valoración clínica completa de los componentes musculares, de la articulación propiamente y de la oclusión dental, lo cual aumentara la sensibilidad a la hora de establecer los signos y síntomas asociados a los trastornos temporomandibulares.


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