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ASOCIACIÓN ENTRE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Y ALTERACIONES CEFALOMÉTRICAS EN INDIVIDUOS QUE REQUIEREN TRATAMIENTO ORTODONCICO

 

ASSOCIATION BETWEEN OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA AND CEPHALOMETRIC ALTERATIONS IN INDIVIDUALS WHO REQUIRE ORTHODONTIC TREATMENT

 

 

Isabel del Real González*
Laura Mallarino Fonnegra*
Claudia Pérez López*
Ángela Suarez Castillo**
Liliana Otero Mendoza***

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*Liliana Otero Mendoza
** Docente facultad de odontología Pontificia Universidad Javeriana
*** Docente facultad de odontología y de Ciencias, Investigador Centro de Investigaciones Odontológicas, Pontificia Universidad Javeriana

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Recibido 25 de Julio 2015/Enviado para modificación 8 de Agosto 2015/Aceptado 23 de Agosto 2015

 

RESUMEN

Objetivo.  Identificar la prevalencia de SAHOS y su relación con características craneofaciales específicas en pacientes adultos que asisten a las clínicas del posgrado de Ortodoncia de la facultad de odontología de la Pontificia Universidad Javeriana entre agosto 2013 y marzo de 2014. Métodos. Este es un estudio de tipo observacional descriptivo de corte transversal en el cual se utilizó una muestra de 204 pacientes entre los 18 y 40 años, se tomaron radiografías de perfil y se realizó una encuesta por medio de la cual se evidenció la sospecha alta, baja o la no presencia de trastornos del sueño. Con las radiografías de perfil se trazaron medidas cefalométricas lineares y angulares para relacionarlas estadísticamente con los resultados obtenidos en la encuesta. La información se digitó Excel versión 2010 y se procesó en el paquete estadístico para ciencias sociales para Windows SPSS versión 20.0.  Para determinar asociación entre variables se utilizó la prueba chi cuadrado de Pearson. Para determinar el riesgo se utilizó la medida epidemiológica Odds Ratio(OR) o Razón de Disparidad(RD). Los intervalos de confianza se calcularon al 95% y el nivel de significancia fue de α=0,05. Resultados. Se encontró asociación estadísticamente significativa con la Apnea en Clase II Esquelética, Posición Mandibular, Altura Facial Antero inferior, Longitud Cuerpo Mandibular. Longitud Maxilar, Inclinación De Plano Mandibular, Posición de Hioides y Perfil. La prevalencia de sospecha de SAHOS fue de 49,1 % (100 pacientes). Conclusiones. Si existen medidas cefalométricas que se coorelacionan con la alta sospecha de SAHOS.

PALABRAS CLAVE: Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño; Medidas Cefalométricas; Retrusión Mandibular; Clase II Esquelética; Vías Aéreas Superiores.

ABSTRACT

Objetive. To identify the prevalence of SAHOS and its relation to specific craniofacial characteristics in adult patients in Orthodontic treatment at the Faculty of Dentistry of Pontificia Universidad Javeriana between August 2013 and March 2014. Methods. This is a cross-sectional observational descriptive study in which a sample of 204 patients between 18 and 40 years was used. Profile radiographs were taken. With the profile radiographs linear and angular cephalometric measures were made to relate the suspect of SAHOS related to the measurements.  The info was typed and processed in Excel 2010 version into the Statistical Package for Social Sciences for Windows SPSS version 20.0. To determine the association between variables we used chi square test of Pearson. To determine the epidemiological risk as odds ratio (OR) or Disparity Ratio (DR) was used. Confidence intervals were calculated at 95% and the significance level was α = 0.05. Results. Statistically significant association with Skeletal Class II, Apnea, Mandibular Position, Facial anterior height, mandibular body length was found. Long Maxillary Mandibular Plane, Hyoid position and profile. The prevalence of suspected SAHOS was 49.1 % (100 patients). Conclusions. There is cephalometric measures correlation with high suspicion of SAHOS.

KEY WORDS: Sleep Apnea- Hypopnea Obstructive Syndrome; Cephalometric Measures; Mandibular Retrusion; Skeletal Class II; Upper Airways.


INTRODUCCIÓN

El síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS) también llamado Síndrome de Hipersomnia y respiración periódica (SHRP), y antiguamente Sindrome Pickwick asociado con obesidad, es un trastorno del sueño el cual se debe a episodios repetidos de la obstrucción o el colaspo de la vía aérea superior debido a que esta se estrecha o se bloquea. Esto provoca un colapso mediante la reducción (hipoapnea) o mediante la detención completa (apnea) del flujo de aire hacia los pulmones (1). Su fisiopatología está asociada con dimensiones anatómicas correspondientes a la vía aérea superior además de la hiperactividad muscular en esta zona (2).

Las alteraciones respiratorias del sueño (ARS), en inglés Sleep-Disorders Breathing (SDB) son patologías multidisciplinarias, y son muchos los especialistas interesados en su estudio, diagnóstico y tratamiento, entre éstos los ortodoncistas.  Las enfermedades respiratorias que se presentan durante el sueño pueden alterar las diferentes fases del mismo y, como consecuencia, éste deja de ser reparador. Dentro de las ARS se encuentran las formas no obstructivas y las obstructivas. Las primeras son generalmente de origen neurológico y las segundas hacen parte de un grupo de alteraciones que comprenden un amplio espectro de patologías entre éstas se encuentra el ronquido simple, el síndrome de resistencia aumentada de vías aérea superiores (SRAVAS) y el síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva de sueño (SAHOS); Estos cuadros obstructivos tienen una base fisiopatológica común y varían en su gravedad (4).

Según sus características, el SAHOS puede dividirse en tres tipos: obstructiva (determinada por un esfuerzo respiratorio generado por la ausencia de la respiración), central (producida tanto por la falta de esfuerzo como de la señal respiratoria) y mixta (generada a partir de la combinación de la apnea central con la obstructiva) (5).

Son muchos los estudios realizados hasta la fecha que validan el método cefalométrico como coadyuvante para los problemas obstructivos de la VAS (9). Uno de los pioneros en la evaluación cefalométrica de la vía aérea fue Solow (6,7) quien propuso una serie de puntos y líneas, algunos de los cuales son de plena vigencia hoy en día.

Peter G. Miles et al.,(1996) realizaron un meta-análisis en donde hicieron un análisis cualitativo y cuantitativo de la literatura para examinar la base de cualquier relación entre las estructuras craneofaciales y el SAHOS, encontrando una relación para su diagnostico entre el plano mandibular con el hueso hioides, además del ángulo del plano mandibular, y la longitud del cuerpo mandibular.  Como resultados se encontró que sólo la longitud del cuerpo mandibular demostró una asociación clínicamente significativa y exacta para el diagnóstico de SAHOS (12).

Hung-Huey Tsai et al., en el 2009, realizaron un estudio para determinar si existen diferencias de género en las medidas antropométricas y cefalométricas específicas para el diagnostico de la severidad de SAHOS, obteniendo como resultados que existen diferencias de género evidentes en las características del esqueleto craneofacial que contribuyen a la severidad de SAHOS. Los pacientes barones con las siguientes condiciones anatómicas presentan mayor probabilidad de padecer de SAHOS: el aumento de tamaño del cuello, el hueso hioides situado inferiormente, y la altura facial anterior inferior aumentada. Los factores de riesgo relacionados con la severidad del SAHOS en pacientes de sexo femenino incluyen: la altura facial posterior disminuida y el hueso hioides posicionado mas anteriormente (13).

S. M. Banabilh et al., realizaron un estudio en el 2010, para probar la hipótesis nula de que no hay diferencia en el tipo de perfil facial, tipo de  maloclusión, y  morfología palatina en 120 pacientes adultos con y sin apnea obstructiva del sueño. Llegaron a la conclusión que al examen físico 61,7 % de los pacientes con AOS eran obesos, y el 41,7 % de los pacientes obesos tenían AOS grave. El índice de masa corporal fue significativamente mayor para el grupo SAHOS que en el grupo control. Al examen clínico mostró que los hallazgos más frecuentes en los grupos de SAHOS en comparación con el grupo control fueron perfiles convexos (71,7 %), la maloclusión de clase II (51,7 %), y la forma palatina en V (53,3%), mostrando que si hay diferencia significativa en los pacientes con AOS (10).

Actualmente en diversos estudios se sigue implementando el uso de medidas cefalométricas como principal herramienta para orientar el diagnóstico de pacientes con SAHOS (7,8,14,15). Han demostrado que la toma de estas medidas tiene un nivel de confianza del 95 % (15) y pueden ser usadas como un diagnóstico presuntivo en el momento de hacer la remisión de un paciente con alta sospecha de presentar SAHOS, teniendo en cuenta que con las cefalometrías se pueden medir los espacios aéreos faríngeos y así identificar si se encuentran disminuidos, y además se pueden determinar la presencia de otros patrones esqueléticos asociados al SAHOS. Sin embargo actualemente no existe consenso real en relación al nivel de confianza de las medidas cefalométrica y de cuales son las más asociadas al SAHOS.

En otros estudios como el de Tsai et al., (2007) y Zucconi et al., (1992) encontraron que no habia diferencia entre el tamñano de la vía aérea superior en pacientes con o sin SAHOS (16).

El propósito de esta investigación es establecer una línea de base a partir del estudio de la prevalencia de alta sospecha del síndrome de apena-hipoapnea obstructiva del sueño en pacientes adultos, para continuar con la línea de investigación iniciada en el 2013, en la cual se estudiaron pacientes pediátricos con el mismo fin. El objetivo fue identificar la asociación entre la morfología craneofacial y la sospecha de SAHOS en pacientes adultos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio es de tipo Observacional descriptivo de corte transversal; la población de referencia son pacientes entre 18 y 40 años de edad que asisten a las clínicas de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Pontificia Universidad Javeriana entre agosto de 2013 y marzo de 2014. La muestra está conformada por 204 pacientes entre los 18 y 40 años de edad.

Los criterios de inclusión: pacientes entre 18 y 40 años de edad cumplidos, que presenten radiografías digitales disponibles en historia clínica tomadas en el centro radiológico de la Facultad de Odontología de la Ponificia Universidad Javeriana que no excedan los 5 años de toma. Los criterios de exclusión: pacientes con antecedentes quirúrgicos a nivel craneofacial. Pacientes que hayan iniciado el tratamiento de ortodoncia. Pacientes con patologías sistémicas relacionadas con trastornos psiquiátricos o síndromes que involucre deformidades craneofaciales.

Inicialmente se aplicó un cuestionario para identificar la alta sospecha de trastorno del sueño: “Prevalencia y Pruebas Diagnósticas de Trastornos de Sueño, y su relación con Riesgo Cardiovascular en Colombia, a diferentes altitudes”, realizada por la Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio e Instituto del Corazón de Bogotá y Bucaramanga, patrocinada por COLCIENCIAS.

Posterior a la encuesta, se revisó la historia clínica del paciente con el fin de recolectar las radiografías laterales de cráneo digitales tomadas con el paciente en posición vertical y con el plano de Frankfort paralelo al piso, en oclusión céntrica. Todas las radiografías fueron tomadas con los equipos de radiología de la Facultad de Odontología de la Pontificia Universidad Javeriana antes de que el paciente iniciara el tratamiento de ortodoncia. Se determinaron  variables como: espacio faríngeo superior e inferior, posición anteroposterior del maxilar (A-N), posición anteroposterior de la mandibula (Pg-N), discrepancia maxilomandibular (ANB –grados), altura facial  anterosuperior, altura facial anteroinferior, eje de crecimiento (Ba- N/ Ptm- Gna), ángulo de la convejidad (Gl-Sn-Pg´), longitud del cuerpo mandibular, longitud maxilar efectiva (ENA-ENP), ángulo del plano mandibular (S-N/ Go-Me), distancia entre hueso Hioides y Plano Mandibular

Con el fin de tomar estas medidas de la manera más precisa se realizó una calibración para el trazo cefalométrico de los tres investigadores entre sí a través de un coeficiente de correlación intraclase (CCI). Finalmente se corroboró la relación entre la encuesta diligenciada por el paciente y la obtención de las medidas. La información se digitó y  depuró  en Excel versión 2010 y se procesó en el paquete estadístico para ciencias sociales para Windows SPSS versión 20.0. Se describieron  las variables cualitativas mediante distribuciones de frecuencias y porcentuales. Para determinar asociación entre variables se utilizó la prueba chi cuadrado de Pearson, en el caso de presentarse casillas menores de 5 se utilizó el test exacto de Fisher. Para determinar el riesgo se utilizó la medida epidemiológica Odds Ratio(OR) o Razón de Disparidad(RD). Los intervalos de confianza se calcularon al 95% y el nivel de significancia fue de α=0,05.


RESULTADOS

La sospecha de Apnea total se presentó en un 49,1 % (41,7 % leve y 7,4 % alta) con un IC 95 % de 45,5 % a 52,5 % (Figura 1).

Se encontró asociación estadísticamente significativa con la Apnea en la clase Esquelética, Posición Mandibular, Altura Facial Anteroinferior, Longitud Cuerpo Mandibular, Longitud Maxilar, Inclinación De Plano Mandibular, Posición de Hioides y Perfil. Se observó que la clase II esquelética presenta 6,8 veces más riesgo de sospecha de apnea que las clases I esqueléticas, al igual que el perfil convexo (11,1 veces) comparado con el perfil recto. Así mismo la retrusión mandibular presenta 5,8 veces más riego que una posición normal de la mandíbula. La longitud del cuerpo mandibular cuando es micrognática presenta 21,3 veces más riesgo que una longitud del cuerpo mandibular dentro de parámetros de normalidad, como el micrognatismo maxilar que presenta 3,4 veces más riesgo que una longitud maxilar normal. El plano mandibular hiperdivergente (50,1 veces) y la posición descendida del Hioides (21,1 veces) presentan más riesgo de sospecha de apnea que si se encontraran en parámetros normales (Figuras 2,3,4). Por último, el género no presenta diferencia estadísticamente significativa (Tabla 1).

 

DISCUSIÓN

Se identificó que la sospecha del Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño en pacientes adultos que asisten a las clínicas del posgrado de Ortodoncia de la facultad de odontología de la Pontificia Universidad Javeriana entre Agosto 2013 y Marzo de 2014 fue de 49,1 %, siendo el 41,7 % de sospecha leve y el 7,4 % de alta sospecha según los resultados de la encuesta realizada.

Al relacionar los resultados con los diagnósticos de la morfología craneofacial de cada paciente, se encontró que en los adultos la clase II esquelética, el perfil convexo, la retrusión mandibular, el micrognatismo maxilar y mandibular, la hiperdivergencia del plano mandibular y la posición descendida del hueso hiodes tienen asociación estadísticamente significativa con la sospecha de apnea. Además se encontró que no hay diferencias significativas entre el género. Son de gran impacto clínico caracteristicas como Perfil Convejo, Retrognatismo Mandibular y posición decendida del Hueso Hioides que se encuentran en pacientes que tienen mayor riesgo de presentar SAHOS.

Estos resultados son similares a los obtenidos en el metanalisis hecho por Peter G. Miles et al., (1996) en donde hicieron un análisis cualitativo y cuantitativo de la literatura para examinar la base de cualquier relación entre las estructuras craneofaciales y el SAHOS, encontrando una relación para su diagnóstico entre el plano mandibular con el hueso hioides, además del ángulo del plano mandibular, y la longitud del cuerpo mandibular (12).
Tsai et al., (2007) encontraron presencia de   longitud mandibular aumentada en pacientes con SAHOS (16). Sin embargo, en este estudio la longitud mandibular disminuida está significativamente asociada a la alta sospecha de SAHOS y esto se puede deber a que la posición mandibular afecta directamente los espacios de la vía aérea aumentando el riesgo de SAHOS.

Banabilh et al., al igual que resultados obtenidos en este estudio, indicaron que los hallazgos más frecuentes en los grupos de AOS en comparación con el grupo control fueron perfiles convexos (71,7 %) y maloclusión de clase II (51,7 %), mostrando que si hay diferencia significativa. Esto permite determinar que si existe una relación directa entre los pacientes clase II y el diagnóstico de SAHOS (10). En este estudio, el tamaño de las vías aéreas no estuvo relacionado con la sospecha de SAHOS, pudo deberse a los cambios de la posición de la cabeza al momento de tomar la radiografía.

A partir de este estudio se recomienda comprobar los resultados a través de tomografías computarizadas que son más específicas para el diagnóstico de la morfología craneofacial, ya que se pueden observa tridimensionalmente y permiten valorar con más precisión las dimensiones de las vías aéreas. Existe una alta prevalencia de SAHOS en pacientes adultos mayores (más de 40 años) por lo que se recomienda realizar un estudio con esta población.

Para probar que las medidas cefalométricas si son una herramienta para el diagnóstico del SAHOS, se debe continuar este estudio con la realización de una polisomnografía y comparar los resultados.

Conclusiones
Por medio del presente estudio se encontró que la Clase II Esquelética, el Perfil Convexo, la Retrusión Mandibular, el Micrognatismo Maxilar y Mandibular, la Hiperdivergencia del Plano Mandibular y la posición descendida del Hueso Hiodes si tienen asociación estadísticamente significativa con la sospecha de SAHOS. No se encontró asociación significativa entre el género y la sospecha de SAHOS.


REFERENCIAS

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