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Artculos Originales

 

EFECTOS DE LA TERAPIA PERIODONTAL EN PACIENTES PSIQUIATRICAS *

 

EFFECTS OF PERIODONTAL THERAPY ON FEMALE PSYCHIATRIC PATIENTS

 

María Isabel Portilla Cabrera1, Ana Cristina Mafla Chamorro1, John Jairo Arteaga Guerra1, Mauricio de la Espriella Perdomo2

1 Facultad de Odontología Universidad Cooperativa de Colombia. Pasto, Nariño, Colombia. anamaff@yahoo.com
2 Hospital Mental Nuestra Señora del Perpetuo Socorro. El Bosque. Pasto, Nariño, Colombia

* Este trabajo fue realizado con el apoyo financiero del Comité para el Desarrollo de la Investigación. CONADI. Universidad Cooperativa de Colombia

 


RESUMEN

Objetivo Determinar los efectos de la terapia periodontal en pacientes psiquiátricas del Hospital Mental Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Pasto - Colombia en 2008. Métodos 36 personas con enfermedad periodontal fueron involucradas en este estudio de cohortes con aprobación del Comité de Ética. 18 pacientes psiquiátricas fueron asignadas a la cohorte 1 y 18 mujeres con salud mental a la cohorte 2. Los parámetros de evaluación fueron Índice de higiene oral Quigley-Hein modificado por Turesky e Índice de Sangrado de Surco. Otras características clínicas tales como nivel de inserción clínica, y profundidad al sondaje fueron medidas al inicio, 1 y 3 mes. Resultados los resultados de la terapia periodontal mejoraron todos los parámetros clínicos en los dos grupos al 3 mes. En la cohorte 1, existió una ganancia del nivel de inserción clínica (NIC) de 0.6 mm y una reducción de la profundidad al sondaje (PS) de 0.9 mm, ambos estadísticamente significativos (p<0.05). En la cohorte 2, existió una ganancia del NIC de 0.7 mm y una reducción de PS de 0.9 mm, ambos estadísticamente significativos (p<0.05), también. Conclusiones Aunque las pacientes psiquiátricas tuvieron una enfermedad periodontal más severa, los cambios periodontales fueron similares a la cohorte 2 después de la terapia periodontal.

Palabras clave: Pacientes psiquiátricas, índice de sangrado de surco, nivel de inserción clínica, profundidad al sondaje, enfermedad periodontal


SUMMARY

Objective To determine the periodontal therapy effects on female psychiatric patients from Hospital Mental Nuestra Señora del Perpetuo Socorro, Pasto, Colombia in 2008. Methods Thirty six persons with periodontal disease were enrolled in this crossover study with Committee Ethical approval. 18 female psychiatric patients were assigned to cohort 1 and 18 female with mental health to cohorte 2. The assessed parameters were Quigley-Hein modified by Turesky Oral Hygiene Index, and Sulcus Bleeding Index. Other clinical features such as clinical attachment level and probing depth were measured at baseline and 1, 3 months. Results The periodontal therapy resulted in overall improvement in all clinical parameters in both group at 3 month. In the cohort 1, there was a mean CAL gain of 0.6 mm and mean PD reduction of 0.9 mm both were statistically significant (p<0.05). In the cohort 2 group, there was a mean CAL gain of 0.7 mm and mean PPD reduction of 0.9 mm both were statistically significant (p<0.05), as well. Conclusions Even though the psychiatric patients had a more severe periodontal disease, the periodontal changes were similar to the cohort 2 group after periodontal therapy.

Key words: Female psychiatric patients, oral hygiene, sulcus bleeding index, clinical attachment loss, probing depth, periodontal disease.


 

INTRODUCCIÓN

Los pacientes psiquiátricos institucionalizados requieren atención especial debido a su enfermedad y situación de confinamiento. Estudios realizados en la India muestran que tienen una higiene oral pobre por estas deficiencias (1), además de la medicación y sus efectos colaterales como xerostomía, gingivoestomatitis, gingivitis, o bruxismo en cavidad oral (2). Por estas razones, la prevalencia de alteraciones orales es elevada como la enfermedad periodontal. El estudio de Lucchese y Checchi (3) en 1998 en Italia, en 293 individuos informa que 66% de pacientes con retardo mental tenían más de 3.5mm de pérdida de inserción clínica, 29% presentaba sangrado gingival o cálculos, y sólo 5% tenía periodonto normal.

Mafla (4) en 2000, en 229 pacientes en Pasto, Colombia, observó que 55% de pacientes con epilepsia tenía periodontitis. También, Kenkre y Spadigam (5) en 2003, en 153 pacientes psiquiátricos institucionalizados en la India, reportaron que 5.4% tenía salud periodontal y 16% necesitaba una terapia periodontal más compleja. De la misma manera, en 2007, Portilla-Cabrera et al. (6), en 59 pacientes psiquiátricas en Pasto, Colombia, observaron que ninguna tenía salud periodontal y que 84.7% tenían periodontitis.

La progresión de la enfermedad periodontal depende de varios factores, como la susceptibilidad individual (7). Aunque, el tratamiento para el control de ésta ha demostrado ser efectivo (8) en pacientes sanos mentalmente y con otras condiciones sistémicas asociadas o embarazo (9,10). Las condiciones de pacientes psiquiátricos pueden favorecer el disbalance entre miocroorganismos y la respuesta del huésped incrementando su presencia y establecimiento, sin embargo, la medición de los efectos de una terapia periodontal controlada en este grupo aún no se ha medido, por lo tanto, se desconoce el alcance de la misma en la reparación de estos tejidos bajo estas condiciones.

El Hospital Mental de Nuestra Señora del Perpetuo Socorro (HMNSPS) de Pasto, es una entidad que alberga pacientes psiquiátricos principalmente mujeres. Actualmente, esta institución, por medio de un convenio inter-institucional con la Facultad de Odontología de la Universidad Cooperativa de Colombia - Pasto facilita la atención odontológica en diferentes niveles de prevención, a diferencia de otros hospitales mentales. La odontología preventiva en sus tres fases se ha considerado una herramienta importante en el control de enfermedades orales, y en especial de enfermedad periodontal.

Teniendo en cuenta que los mecanismos que influyen en la progresión de esta enfermedad son la susceptibilidad del huésped, factores ambientales y la agresividad de los componentes de la placa bacteriana. La prevención se la puede ejercer en cualquier momento de la historia de la enfermedad o en curso de ésta (11). Si la enfermedad ya ha aparecido la prevención consistirá en llegar a un diagnóstico lo más precoz posible para evitar al máximo los efectos destructivos del proceso y una vez controlado evitar la recidiva. Por esta razón, esta investigación busca establecer los efectos de la terapia periodontal básica en pacientes psiquiátricas que consiste en aplicar diferentes niveles de prevención de una manera controlada, con el fin de conservar el nivel de soporte suficiente, y así mantener la estética y función a lo largo de los años, para mejorar su calidad de vida.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño de estudio: El diseño del estudio fue cohortes durante tres meses. El protocolo del estudio fue aprobado previamente por el Comité de Ética de Ciencias de la Salud de la Universidad Cooperativa de Colombia - Pasto (Acta no. CE003-07).

Población de estudio: Previa autorización de la directora de la institución para la aplicación del proyecto, mediante un muestreo probabilístico al 95% de confiabilidad se evaluaron 137, de las cuales 59 pacientes psiquiátricas del HMNPS Pasto, Colombia, cumplieron los criterios de inclusión, es decir estar en edades entre 25 a =65 años, con cualquier grado de enfermedad periodontal, y con al menos 8 dientes en boca. De las 59 mujeres se obtuvo una muestra de 20 pacientes al azar que conformaron la cohorte 1 (c1). Una de las condiciones para su permanencia en la investigación, es que en la fase de diagnóstico y/o tratamiento se dejaran tratar en el consultorio odontológico sin ningún tipo de restricción. De las pacientes sólo 18 mujeres culminaron el estudio. Para integrar la cohorte 2 (c2), se realizó una convocatoria al personal que labora en el hospital con cualquier grado de enfermedad periodontal y que quisiera participar en el proyecto de manera voluntaria y previo consentimiento informado, de ellas sólo 18 terminaron.

El total de la muestra se distribuyó según edad de la siguiente manera (tabla 1)

Examen clínico

Higiene Oral y Sangrado Gingival: La valoración fue realizada por un solo investigador. La evaluación de higiene oral se realizó en el consultorio odontológico, se colocó dos gotas de líquido revelador de placa con Eritrosina al 2% marca Quirudent, y se solicitó esparcirlas en todos los dientes. El registro de placa bacteriana, se tomó en las superficies vestibular y palatina/lingual a través del índice Quigley-Hein (IQ-H) modificado por Turesky (12,13), que varía de 0 a 5; en donde 0="ausencia de placa bacteriana", 1="placa bacteriana discontinua <1mm", 2="placa bacteriana continua de 1mm", 3="1/3 de placa bacteriana", 4="2/3 placa bacteriana". 5=" todo el diente con placa bacteriana". Se evaluó el sangrado gingival con una sonda periodontal William-Fox marca Hu-Friedy ®, por medio del Índice de Sangrado de Surco (ISS) en las superficies vestibular y palatina/lingual con los siguientes valores 0="ausencia de sangrado", 1="sangrado al sondaje con color normal y sin inflamación", 2="sangrado con cambio de color debido a inflamación, sin edema macroscópico", 3="sangrado con cambio de color debido a la inflamación y edema leve", 4="sangrado con edema evidente", y 5="sangrado espontáneo, con cambio de color, edema evidente, con o sin ulceración".

Exploración Periodontal: Un solo examinador realizó el examen periodontal, se utilizó la sonda periodontal William-Fox marca Hu-Friedy®, e instrumental básico y periodontograma. Se registraron datos que incluían NIC, definida como la distancia entre la unión amelo-cementaria al fondo del surco, la profundidad al sondaje (PS) como la distancia entre el margen gingival al fondo del surco.

Diagnóstico de Enfermedad Periodontal: La periodontitis crónica se diagnosticó por extensión y severidad. Por extensión se tomó el número de sitios afectados y se clasificó como localizada o generalizada. Se estableció como localizada si el 30% o menos de los sitios estaban afectados, y generalizada si más del 30% lo estaban. Se tomó la severidad con el NIC así: Leve=1 a 2mm, Moderada=3 a 4mm y Severa = =5mm (14).

Terapia Periodontal: Después del examen periodontal, un solo investigador hizo el procedimiento clínico a la c1 conformada por las pacientes y la c2 por las mujeres trabajadoras, en el consultorio odontológico del HMNSPS. Se realizó un raspaje y alisado radicular con ultrasonido tipo escaler marca NSK® combinado con técnica manual, utilizando curetas Hu-friedy®, tipo Gracey 3/4, 7/8, y 13/14; además McCall 13/14, con el fin de eliminar irritantes locales como placa bacteriana y cálculos, hasta conseguir una superficie radicular completamente lisa y dura. En pocos casos, previa anestesia infiltrativa o troncular se hizo eliminación de focos infecciosos como caries, o presencia de restos radiculares. Una vez las pacientes completaron su proceso de cicatrización se realizó una limpieza profesional utilizando pasta profiláctica marca Eufar®, cepillo de profilaxis y micromotor marca NSK® de 40.000rpm. Este procedimiento fue terminado en los meses de octubre a diciembre de 2007.

Una vez terminada la terapia, se realizó un control mecánico y químico de la placa bacteriana. El control mecánico fue realizado con cepillo dental Twister Fresh marca Colgate® y la técnica de Bass modificada y con el uso de seda dental marca Proquident® teniendo en cuenta las necesidades particulares de cada paciente. El control químico se hizo de diferente manera para los dos grupos. A la cohorte 1, con el fin de evitar una ingesta accidental debido a su discapacidad mental, se les aplicó el enjuague Listerine® con gasa en las superficies dentales y gingivales. Por otra parte, la c2 realizó enjuagatorios siguiendo las instrucciones de la marca comercial. La cohorte 1 tuvo además una higiene oral diaria asistida durante un período sin interrupción de 90 días, que correspondieron a los meses de enero a marzo de 2008. Esta higiene oral solamente se hacía en horas de la mañana por los investigadores. Los demás momentos de higiene oral se realizaron de acuerdo a las normas de cada pabellón y por el personal del hospital. Por otro lado la c2, en este mismo lapso de tiempo realizó su higiene oral diaria, reforzada periódicamente.

Reevaluativo Periodontal: Se hizo una medición de los cambios periodontales al 1m y los 3m de inicio, realizando nuevamente la valoración clínica de higiene oral por medio del IQ-H, de sangrado gingival con el ISS, se registró NIC, PS, y diagnóstico de enfermedad periodontal después del tratamiento. Las anteriores medidas fueron tomadas bajo los parámetros anteriormente mencionados. Las tres mediciones fueron realizadas por el mismo examinador tanto en la c1 como en la c2

Análisis de la información
Para el análisis estadístico se utilizaron frecuencias para variables como edad, años de hospitalización, diagnóstico psiquiátrico, otras condiciones médicas y medicamentos. Para los índices de higiene oral, sangrado, y medidas como NIC, PS y diagnóstico de enfermedad periodontal después del tratamiento se utilizaron medias y desviación estándar. La evaluación de los cambios de las diferentes mediciones desde el inicio, 1m y 3m t de student. Para diagnóstico periodontal según extensión y severidad se utilizó la prueba estadística de Friedman. Los datos fueron analizados utilizando el programa S.P.S.S versión 11.5.

RESULTADOS

Estancia hospitalaria: 3 pacientes estuvieron <5 años hospitalizadas, 5 entre 5 a 10 años, y 12 >10 años. Según el diagnóstico psiquiátrico, la c1 se distribuyó así: 7 con esquizofrenia, 2 con trastorno afectivo bipolar, 3 con trastorno esquizo-afectivo, y 8 con retardo mental. 12 pacientes de la c1 (60%) presentaron epilepsia e hipotiroidismo. En relación con la c2, no tuvieron otra condición médica asociada además de enfermedad periodontal. De la c1, 3 tomaron moduladores afectivos-antipsicóticos, 4 antipsicóticos, 3 antipsicóticos-antiparkinsonianos y 10 otro tipo de medicamentos.

Higiene Oral y Sangrado Gingival: A la cohorte 1, se le realizó higiene oral diaria durante 3 meses (3m) consecutivos para evaluar su condición periodontal sin irritantes locales como placa bacteriana. Los dos índices presentaron una reducción desde su inicio al final del estudio tanto en pacientes psiquiátricas como sanas. En la tabla 2 se observa que aunque la disminución de placa bacteriana y sangrado gingival en la c1 es evidente, permanece en algunas de ellas, por eso sus elevadas DE en los respectivos índices, a diferencia de la c2. Los promedios de reducción de sangrado gingival en la c1 llegaron a 76.9% al 1m y de 84.6% al 3m, mientras la c2 fueron 75% al 1m a un 100% al 3m.

En relación intra-grupo con el IQ-H, se observó una disminución significativa desde el inicio al 1m de 2.2 puntos (t=5.897, p<0.05), en la c1 como en la c2 con 0.7 puntos (t=9.461, p>0.05). Desde el inicio a los 3m, en la c1 existió una disminución de 2.3 puntos (t=7,124, p<0.05), al igual que la c2 con 0.8 puntos (t= 9,808, p<0.05). Para el ISS, las diferencias encontradas desde el inicio al 1m fueron en la c1 con 2.0 puntos (t=5,581, p<0.05), como en la c2 con 0.6 puntos (t=7,549, p>0.05). Desde el inicio al 3m, se encontró que la c1, tuvo una disminución de sangrado con 2.2 puntos (t=6.375, p<0.05), al igual que la c2 con 0.8 puntos (t= 7.956, p<0.05). Sobre la relación inter-grupos, existieron diferencias significativas en el IQ-H inicial para la c1 y c2 con 1.8 puntos (t=4,735, p<0.05). Al 1m, la diferencia fue 0.5 puntos (t=3.082, p<0.05), al 3m con 0.3 puntos (t=2.327, p<0.05), valores mayores en la c1. En sangrado también se observó una diferencia significativa en los dos grupos al inicio con 1.6 puntos (t=4,745, p<0.05). En el 1m, existió una diferencia entre los dos grupos con 0.4 puntos (t=2,820, p<0.01). Para el 3m, la diferencia fue 0.4 puntos (t=3,779, p<0.05), siempre mayor en la c1.

Nivel de Inserción Clínica y Profundidad al Sondaje: Existieron cambios en la inserción clínica como en profundidad al sondaje después de la fase higiénica. En la c1 y c2 se presentaron cambios de diferente forma entre el 1m y 3m para las dos mediciones (tabla 3). El NIC en la c1 existió un aumento de los promedios en 15.6% en el 1m llegando a 18.7% al 3m. En relación con la PS, en la c1 la reducción fue 28% en el 1m y de 36% al 3m de evaluación, sin embargo, en la c2 la PS fue 27.2% al 1m y de 40.9% al 3m.

En relación intra-grupo en el NIC se observó que existió una ganancia de 0.5mm desde el inicio al 1m (t=2,381, p=<0.05), tanto en la c1 y c2 con 0.6mm (t=11,680, p<0.05). Desde el inicio al 3m, se encontró que en la c1, existió un ganancia de 0.6mm (t=3,089, p<0.05), al igual que en la c2 con 0.7mm (t= 8,433, p<0.05) en el NIC. Para la PS las diferencias encontradas entre el inicio y el 1m disminuyeron de forma significativa en la c1 en 0.7mm (t=2,921, p<0.05), pero no en la c2 con 0.6mm (t=8,744, p>0.05). Desde el inicio a los 3m, se encontró que la c1, tuvo una disminución de PS de 0.9mm (t=3,988, p<0.05), con un valor similar en la c2 de 0.9mm (t= 11,296, p<0.05). Con respecto a los resultados inter-grupos, existieron diferencias significativas en el NIC inicial para la c1 y c2 de 1.1mm (t=3,111, p<0.05). Al 1m, la diferencia fue de 1.2mm (t=3,978, p<0.05), al 3m fue 1.2mm (t=4,071, p<0.05). En PS no se observó una diferencia significativa en los dos grupos al inicio con 0.3mm (t=1,243, p=>0.05). En el 1m, existió una diferencia entre los dos con 0.2mm (t=1,428, p<0.05). Para el 3m, la diferencia fue 0.3mm (t=1.623, p<0.05).

Diagnóstico de Enfermedad Periodontal según Extensión y Localización: En las gráficas, se observa los cambios ocurridos en diagnóstico de enfermedad periodontal, en la c1 y c2 desde el inicio, a 1mes y 3 meses: De acuerdo a la gráfica 1, la enfermedad periodontal presentó cambios importantes especialmente al mes en la c1. La mayoría de casos tienen una gingivitis, al 3 mes, se observa sujetos sanos, pero algunas zonas presentan nuevamente periodontitis avanzada, aunque localizada. En la c2 (gráfica 2) al inicio predomina una periodontitis moderada, a 1 mes todas tienen una gingivitis, al 3 mes existen sujetos sanos y como peor condición existe una periodontitis moderada localizada. Se observó un cambio significativo entre el inicio, el 1m y 3m para Diagnóstico Periodontal en la c1, Chi2 Friedman=19,781 y p<0.05 y para la c2, Chi2 Friedman=24,508 y p<0.05.

 

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio mostraron que los índices de placa bacteriana y sangrado fueron significativamente mayores en la c1 que en la c2 al inicio de la medición. Esto sugiere que el control de placa bacteriana es peor en la c1, debido a su estado y trastorno psiquiátrico para realizar una higiene oral adecuada. Después de realizar la terapia periodontal básica los índices de placa bacteriana y sangrado disminuyeron significativamente en los grupos desde el inicio al 3m. En la c1 el IQ-H disminuyó de 2.8 a 0.5mm lo que muestra una reducción de 2.3 puntos y el ISS de 2.6 a 0.4mm con una disminución de 2.2mm. En la c2 el IQ-H se redujo de 1.0 a 0.2mm, y el ISS de 0.8 a 0.0mm las dos con una reducción de 0.8mm.

La placa bacteriana y sangrado gingival son directamente proporcionales y llevan una relación clínica muy estrecha, uno de los objetivos principales de la terapia periodontal básica será disminuirla. La mayor reducción de los dos índices se observó entre el inicio y el 1 mes; después de este período los cambios fueron leves. En el 1m se realiza la eliminación completa de irritantes locales, lo cual facilita el control de placa bacteriana mejorando la condición.

La reducción del IQ-H y del ISS en los dos grupos fue similar, aunque las condiciones periodontales fueron diferentes al inicio. Es decir, si se expresa la disminución porcentual del IQ-H, en la c1 fue 82.1% y en la c2, 80%. De la misma manera, en el ISS, indicador de enfermedad activa, la reducción en la c1 fue 84.6% y en la c2, 100%. La permanencia de sangrado en las pacientes podría atribuirse a la ingesta de medicación psiquiátrica, susceptibilidad personal o hábitos perniciosos como consumo de basura, mientras en la c2 ninguna participante permaneció con sangrado. Estos porcentajes fueron mejores a lo encontrado por Berglundh et al. (15), en Suecia, en 1998, en 16 pacientes con diagnóstico de periodontitis avanzada, el sangrado al sondaje, fue menor en raspaje y alisado supra y subgingival con 66%. Es importante mencionar que las condiciones de salud de la c1 pueden ser equiparadas a las personas sin enfermedad mental, cuando existe un mayor control de higiene.

Con respecto al NIC y PS, la mayor ganancia de NIC y disminución de PS se dieron en los grupos al 1m. En la c1, existió una ganancia significativa en el NIC de 0.6mm, al igual que en la c2 de 0.7mm. Estos resultados podrían ser similares en el tiempo a los encontrados por Knöfler et al. (16), en 39 voluntarios que obtuvieron con esta terapia una ganancia del NIC de 0.5mm a los 6 meses. Otros estudios reportaron una ganancia del NIC de 1.58mm, en bolsas >7mm después de realizar raspaje supra y subgingival (17), en bolsas =4mm se encontró una ganancia del NIC de 1.04mm con este tratamiento (18).

Los promedios del NIC en porcentajes aumentaron en 15.6% al 1m llegando a 18.7% al 3m. Por otro lado, la c2 tuvo un incremento del NIC de 28.5% al 1m y de 33.3% al 3m. La reparación de tejidos periodontales no fue elevada después de la terapia en pacientes psiquiátricas y sanas. La terapia periodontal aunque sea clínicamente efectiva tiene una alta probabilidad de re-infección de la bolsa debido a biopelículas residuales, reservorios de bacterias en cálculos y en túbulos dentinales, además de raíces infectadas (19). Las mujeres sanas mentalmente tienen 43.8% más de posibilidad de mejorar su condición periodontal en un ambiente controlado que las pacientes. Sin embargo, la ganancia del NIC desde el 1m al 3m en la c1 fue 3.1% y la c2 de 4.8%, con una diferencia de 1.7%. Esto muestra que la c1 responde de manera similar a la c2, después de la terapia periodontal básica bajo supervisión.

En este estudio existió una disminución similar de PS en la c1 y la c2 con 0.9 mm; sin embargo desde el 1 al 3 mes esta disminución fue menor en la c1, esto se debe a que la c1 se encontraba más afectada periodontalmente, lo cual sugiere que el paciente con enfermedad mental y enfermedad periodontal severa tiene una menor capacidad de reparación. Aunque los cambios en esta medida pudieron presentarse por retracción gingival debido a una disminución de inflamación y otra por aumento del NIC. En un reporte con relación con la reducción de PS y eficacia del raspaje subgingival en el tratamiento de periodontitis crónica. Los promedios en bolsas iniciales de 5mm lograron una reducción de 0.7 a 1.7 mm y en bolsas =6mm, fue 1.5mm a 2.3mm (10). Además, se encontró una reducción significativa de la severidad periodontal en los dos grupos especialmente al 1m, y al final del estudio se logra un estado de salud periodontal en general, y en pocos casos la presencia de periodontitis localizada. La terapia periodontal fue efectiva en los grupos evaluados, sin embargo es necesario enfatizar que fue realizada bajo un control de higiene oral.

Se concluye entonces que a pesar del deterioro de la salud periodontal en la cohorte 1, de pacientes con larga estancia hospitalaria psiquiátrica, la respuesta a la terapia periodontal básica fue positiva, especialmente al 1m post tratamiento. La PS y NIC tuvieron un comportamiento similar en pacientes psiquiátricas y sanas mentalmente, esto significa que la terapia periodontal básica es igualmente efectiva para pacientes con y sin enfermedad mental. El deterioro periodontal de las personas con enfermedad mental se da por un elevado acumulo de placa bacteriana, debido a que por su condición no pueden mantener una higiene oral adecuada. Por esta razón, es importante implementar en este grupo de pacientes programas dirigidos para mantener su salud periodontal, a través de un manejo integral e interdisciplinario con el fin de mejorar su calidad de vida.

AGRADECIMIENTOS

El grupo de investigación quiere agradecer a las directivas del HMNSPS de Pasto por su colaboración, y a María Eudosia Tello por su valiosa ayuda en el manejo y control de las pacientes psiquiátricas.

Conflicto de Intereses:
No existen conflicto de intereses entre los autores e instituciones.

 

REFERENCIAS

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