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Artculos Originales

 

DESEMPEÑO CLINICO DE TRES TECNICAS OPERATORIAS EN PREESCOLARES DE BOGOTA: ESTUDIO CLINICO ALEATORIZADO

CLINICAL PERFORMANCE OF THREE OPERATIVE TECHNIQUES IN PREESCHOOLERS IN BOGOTA: RANDOMIZED CLINICAL TRIAL

 

 

Stefania Martignon Biermann1, Marisol Téllez Merchan2, Jaime Alberto Ruiz3, Adriana Constanza Padilla Castañeda4, Sandra Jeannette López 5, Juliana Gómez6, Lina María Marín7

1 PhD, profesora Universidad El Bosque, martignonstefania@unbosque.edu.co.
2 PhD, profesora U. Michigan EEUU, mtellez@umich.edu.
3 Especialista en Epidemiología, profesor Universidad El Bosque, jaimearuizc@yahoo.com.
4 Profesional Especializado, Salud Oral -Acciones en salud- DSP, Secretaría Distrital de Salud – Bogotá, AcPadilla@saludcapital.gov.co.
5 Odontóloga Pediatra, Institución Universitaria Colegios de Colombia, jeanlpez@yahoo.com.
6 Candidata a PhD, Universidad El Bosque, juligmz@hotmail.com.
7 Candidata a MsC, Universidad El Bosque, linamarin18@gmail.com.

 


RESUMEN

Objetivo. Evaluar el comportamiento a 12 meses de tres técnicas de restauración aplicadas a niños de 3 a 5 años de edad de localidades de bajos recursos económicos en Bogotá.
Métodos. 477 sujetos con una lesión de caries cavitacional en un molar primario fueron incluidos en este estudio clínico aleatorizado con tres brazos: grupo técnica convencional de amalgama; grupo técnica combinada de ionómero de vidrio y, grupo técnica simplificada de corona de acero. En línea base se valoró caries dental (ceo-d, ICDAS) y riesgo individual de caries y adicionalmente en los casos seleccionados, actividad de caries y profundidad de la preparación cavitaria. El desenlace a evaluar fue el porcentaje de fallas para cada técnica, con base en criterios clínicos de presencia de caries, estado de la restauración y de la estructura dental asociada.
Resultados. En línea base (n=477) el ceo-d fue de 4.6, el promedio de superficies con criterios ICDAS 1-6 fue de 26.4 y, 95% de los sujetos fueron clasificados como riesgo individual muy alto-alto de caries dental. En el seguimiento a 12 meses (n=258) los porcentajes de fallas fueron de 53% para la técnica combinada de ionómero de vidrio, 18% para la técnica convencional de amalgama y, de 15% para la técnica simplificada de corona de acero.
Conclusiones. A pesar de la alta pérdida de muestra (46%), la corona de acero mostró mejor desempeño clínico después de un año.

PALABRAS CLAVE. Preescolares, Molares primarios, Amalgama dental, Ionómero de vidrio, Corona de acero, Falla de la restauración dental.


ABSTRACT

Objective. To assess the 12-month behaviour of three restorative techniques applied to 3-5 years old children of low social-economical status in Bogotá.
Methods. 477 subjects with a cavitated caries lesión in a primary molar tooth were included in this randomized clinical trial with three arms: amalgam conventional technique group; glass ionomer combined technique group, and stainless-steel crown simplified technique group. At base line dental caries (dmf-t, ICDAS) and individual caries risk were assessed; additionally, in the selected cases, caries activity and the depth of the cavity preparations were assessed. The outcome was the percentages of failure for each technique, base on clinical criteria of presence of caries, and the status of the restoration and the associated dental structure.
Results. At base line (n=477) the dmf-t was of 4.6, the mean of surfaces with ICDAS 1-6 criteria was of 26.4, and 95% of the children were classified as very high – high individual caries risk. At the 12-month follow-up (n=258) the percentages of failures were of 53% for the glass ionomer combined technique, 18% for the amalgam conventional technique, and 15% for the stainless-steel crown simplified technique.
Conclusions. Despite the high dropout (46%), the stainless-steel crown technique showed higher clinical performance after one year.

KEY WORDS. Preschool children, Primary molar teeth, Dental amalgam, Glass ionomer, Stainless steel crown, Dental restoration failure.


INTRODUCCIÓN

La caries de la infancia temprana es un problema de salud pública en poblaciones en vía de desarrollo que genera una carga financiera importante (1,2,3). El ENSAB III (4) reportó para Colombia una prevalencia de experiencia de caries de 60% en niños de 5 años y un ceo-d de 3.0. González et al. (5) encontraron en niños de 3-4 años en Bogotá valores respectivos de 70% y 3.3, aumentándose a 97% y 8.7, respectivamente, con la inclusión de lesiones no cavitacionales. En estos estudios la proporción del componente “c” del ceo-d fue superior a 70%, indicando limitado acceso a servicios de salud oral y/o baja eficiencia de programas preventivos.

La caries dental en la dentición primaria está asociada con un impacto negativo en la salud general del niño y en su calidad de vida (3). Adicionalmente, es el factor de riesgo con mayor poder predictivo para la presencia de caries dental en la dentición permanente (6,7) y, es la causa más común de pérdida prematura de molares primarios (8).

La terapia restaurativa en las lesiones cavitacionales cuando la lesión se extiende a la dentina, se hace necesaria para: - ayudar a controlar la progresión de la lesión, retirando la dentina infectada y evitando la retención de biopelícula; - restaurar la integridad dental y, - prevenir la pérdida de espacio (8-10). Se recomienda una técnica con una preparación mínima junto con el uso de materiales restaurativos (11). Dentro de los materiales dentales recomendados en odontología pediátrica para cavidades clase II, se encuentran la amalgama, la resina, el ionómero de vidrio modificado con resina, los compómeros y las coronas de acero (12), principalmente asociado a tiempo de sobrevida y relación costo-beneficio, con variaciones en el porcentaje de fracaso.

Las guías operatorias en Colombia consideran en 1993 (13) para este grupo de edad lo siguiente: la amalgama como material de elección, con el uso de previa anestesia y de matriz metálica; la corona de acero puede ser utilizada con un pago financiado por el acudiente del menor; la resina, el compómero y el ionómero de vidrio modificado con resina no están contemplados para cavidades clase II y, el ionómero de vidrio no es un material de elección para este fin.

Sin embargo, la corona de acero se reconoce por su longevidad en este tipo de cavidades (14) y recientemente se ha introducido una técnica para su uso sin necesidad de preparación dentaria ni anestesia, denominada la técnica de Hall (15). Por otra parte, el ionómero de vidrio tiene amplio respaldo de la FDI y la OMS para su uso en la técnica ART (16) (Tratamiento Restaurativo Atraumático) a un bajo costo y, sin necesidad de anestesia.

Teniendo en cuenta que el tratamiento restaurativo en preescolares involucra además ansiedad y dificultad de aceptación por parte del niño, de los padres y del profesional (17), el propósito de este estudio fue evaluar a un año en cavidades clase II de molares primarios el porcentaje de fallas de tres técnicas restaurativas: técnica convencional de amalgama, técnica combinada de ionómero de vidrio y, técnica simplificada de corona de acero, aplicadas a preescolares residentes de localidades de bajos recursos económicos de Bogotá.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio clínico aleatorizado con tres brazos, se realizó en niños de bajos recursos económicos de cuatro localidades de Bogotá, contando con aprobación por parte del Comité de Ética de la Universidad El Bosque.

El cálculo del tamaño de muestra se hizo con base en la comparación de la tasa de fracasos de los tratamientos según material, ionómero de vidrio, amalgama, y coronas de acero inoxidable, teniendo en cuenta dos ensayos previos en poblaciones de edades similares (14, 18). Utilizando la fórmula de Lachin (19) para ensayos clínicos aleatorizados de análisis de sobrevida y el programa “Tamaño de la Muestra® versión 1.1”, se consideró una prueba a dos colas que justifica las pérdidas potenciales (tamaño de la muestra con sobrestimación de 30%) y, los siguientes parámetros: - error tipo I de 0.016; - error tipo II de 0.20; - el riesgo en el grupo control de 0.37; - el riesgo en el grupo expuesto 1 de 0.062; - el riesgo en el grupo expuesto 2 de 0.019; - la tasa entre grupos de 0.5 y el tiempo al acontecimiento de 3 años. El tamaño de la muestra total se estimó en 169 niños para cada grupo (con una intervención por sujeto), correspondiente a cada técnica operatoria, para un total de 475 sujetos de estudio.

Los criterios de inclusión fueron: - niños entre 3 y 5 años de edad residentes en localidades de bajos recursos; - al menos una lesión de caries cavitacional en molares temporales que requiriese una preparación clase II simple y, - consentimiento informado, firmado por parte de uno de los padres y/o cuidador/es. Dentro de los criterios exclusión se consideraron: - niños con alguna malformación congénita, discapacidad física o mental, compromiso sistémico evidentes; - aquellos que durante el procedimiento operatorio del molar a tratar con cualquiera de las tres técnicas sufrieran exposición pulpar y/o ruptura de la pared vestibular y/o lingual y, que su manejo odontológico fuera tan complicado que comprometiera la integridad del paciente o del odontólogo.

De esta manera, fue necesario valorar 5100 niños y niñas de 49 hogares infantiles inscritos a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá y de la Caja de Compensación Familiar CAFAM, de cuatro localidades de Bogotá. De estos, 4144 no cumplieron con los criterios de inclusión y 225 padres/acudientes no aceptaron que su niño/a participara. Así, de los 731 sujetos restantes se hizo la asignación aleatoria a cada uno de los grupos de tratamiento, mediante una secuencia automática previamente generada por el programa estadístico SAS, la cual sólo se conoció previo a la aplicación de la técnica, hasta completar la muestra calculada (n=475), reemplazando para cada grupo aquellos sujetos que se excluían en ese momento (Figura 1). A todos los sujetos elegibles se les entregó una nota escrita para sus padres/acudientes informando si existía o no necesidad de tratamiento operatorio, con remisión a los hospitales de referencia.

 

Las técnicas se diseñaron de la siguiente manera: - técnica convencional de amalgama (anestesia; aislamiento relativo con rollos de algodón; preparación con pieza de mano de cavidad clase II para amalgama; colocación de la amalgama con porta matriz y banda metálica); - técnica combinada de ionómero de vidrio (sin anestesia; aislamiento relativo con rollos de algodón; apertura de la cavidad con pieza de mano; remoción de la dentina infectada con instrumentos manuales; colocación de ionómero de vidrio convencional con una matriz plástica contra la cajuela proximal y, - técnica simplificada de corona de acero (sin anestesia; aislamiento relativo con rollos de algodón; remoción del tejido cariado reblandecido correspondiente a la dentina infectada con instrumentos manuales; preparación conservadora de las paredes interproximales y la superficie oclusal; cementación de la corona con ionómero de vidrio).

Los procedimientos clínicos fueron realizados en las instituciones educativas a las que asistían los niños, en consultorios odontológicos del plantel o, en consultorios habilitados con unidades portátiles. En la misma cita se realizaron, tanto las valoraciones clínicas de línea base, por un examinador experto, como la intervención operatoria de cada preescolar, por uno de los cuatro odontólogos operadores, previamente instruidos y estandarizados por un odontopediatra experimentado para realizar cualquiera de las tres técnicas operatorias.

Previo cepillado dental el examinador calibrado en los criterios diagnósticos ICDAS, usando un fotósforo, jeringa triple, espejo y sonda OMS, realizó las siguientes valoraciones: -clasificación de riesgo individual de caries (Cariogram modificado) (20); -valoración de caries dental con los criterios ICDAS (21); -experiencia de caries (índice ceo-d) (22). Además, en las lesiones de estudio se valoró: -el estado de actividad de caries dental (23). A continuación el odontólogo realizó, según el tratamiento asignado, la preparación cavitaria, tomando mediciones en mm de las profundidades oclusal y gingival (cajuela), antes de continuar con la técnica. A cada paciente se le entregó una nota escrita para sus padres/acudientes informando el tratamiento realizado, registrando en que otros dientes tenía necesidad de tratamiento operatorio, con remisión correspondiente y, solicitándoles informar cualquier molestia del tratamiento realizado.

Un año después se citó a los pacientes para que un examinador previamente calibrado evaluara clínicamente la calidad de las restauraciones, según los criterios clínicos de fallas en las restauraciones de Cvar y Ryge modificados por Qvist (24) clasificados en Criterios mayores: -caries secundaria, -integridad marginal, -fractura de la restauración o del diente y, -complicación pulpar y, en Criterios menores: -concordancia de color, -decoloración marginal y, -morfología/desgaste de la restauración (Tabla 1). Cada uno de estos criterios se clasifica cualitativamente en: óptimo, aceptable (fallas que pueden ser modificadas/subsanadas/obviadas sin necesidad del recambio de la restauración) y no aceptable (fallas que requieren del recambio de la restauración). Se consideró como falla la presencia de una circunstancia “no aceptable” de estos criterios, en cuyo caso se remitía para re-tratamiento. Se determinó el porcentaje de fallas para cada técnica restaurativa empleada.

Análisis estadístico. Los resultados se reportaron descriptivamente en frecuencias, porcentajes y promedios. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS. Las diferencias en las profundidades cavitarias entre grupos se valoraron usando pruebas de Chi cuadrado. Se calcularon los valores Kappa para la calibración de la valoración clínica de las fallas en las restauraciones. Se compararon los porcentajes de falla de las tres técnicas restaurativas. Para determinar diferencias entre los sujetos evaluados a 12 meses y los perdidos, se compararon variables sociodemográficas y clínicas, por medio de pruebas no-paramétricas. El nivel de significancia se estableció a un valor p <0.05.

 

RESULTADOS

La muestra final consistió de 477 preescolares de 3 a 5 años (edad promedio de 3.8 ± 0.7 años), distribuidos en: grupo de técnica convencional de amalgama (n=168); grupo de técnica combinada de Ionómero de vidrio (n=162) y, grupo de técnica simplificada de coronas de acero (n=147).

El examen de línea base arrojó los siguientes resultados: según riesgo individual de caries los sujetos se distribuyeron así: 77 % -muy alto, 18 % -alto y 5 % -moderado. La experiencia de caries (ceo-d) correspondió a un promedio de 4.6 ± 3.6. Cuando se valoró caries dental por superficie con criterios ICDAS, en promedio los sujetos presentaron 11,3 ± 8.4 superficies con lesiones códigos ICDAS 3-6 y, 26,4 ± 8,7 superficies con lesiones no cavitacionales (códigos ICDAS 1 y 2). Al agregar las superficies obturadas y perdidas por caries, el promedio de superficies involucradas se incrementó a 42,2 ± 12.3.

Las características de los dientes seleccionados para intervención fueron las siguientes: todas las lesiones fueron clasificadas como caries cavitacional extensa (código ICDAS 6); se presentaron con mayor frecuencia en el primer molar superior izquierdo (n=110; 23%), seguido por el primer molar superior derecho (n=81; 17%); el 82 % de las lesiones comprometían las superficies ocluso-distal (n=391). Además, todas las lesiones fueron clasificadas como activas (100%), por corresponder a sitio retentivo de biopelícula, cavidad extensa y, en la mayoría de los casos también a sensación táctil reblandecida. El tamaño de la preparación cavitaria, en términos de profundidad oclusal y gingival fue, para el grupo técnica convencional de amalgama de 1 ± 2.4 y 0.8 ± 1.9; para el grupo técnica combinada de ionómero de vidrio de 1 ± 2.5 y 0.8 ± 2.1 y, para el grupo técnica simplificada de coronas de acero, de 0.9 ± 2.5 y 0.9 ± 2.1, respectivamente, sin diferencias significativas entre grupos (p>0.05).

A 12 meses fueron valorados 258 niños (pérdida de 46% de la muestra) (Figura1), distribuidos, según grupo, en: - grupo técnica convencional de amalgama (n=85); - grupo técnica combinada de ionómero de vidrio (n=87), y - grupo técnica simplificada de coronas de acero (n=86). No se encontraron diferencias significativas entre los sujetos valorados a un año y los desertores, en términos de: edad, género, diente tratado, riesgo individual de caries y, tipo de tratamiento recibido (p>0.05).

La reproducibilidad inter- e intra-examinador del odontólogo responsable de la valoración de las fallas de las restauraciones fue superior a valores kappa=0.8 para los criterios mayores y 0.5 para los criterios menores. La valoración de las fallas en las restauraciones mostró un mayor porcentaje de fallas “no aceptables” en el grupo técnica combinada de ionómero de vidrio (53%; n=46), seguido por el grupo técnica convencional de amalgama (18%; n=15) y, el grupo técnica simplificada de coronas de acero (15%; n=13). La tabla 2 muestra que la distribución de las fallas según criterios mayores y menores fue similar para las tres técnicas, con más de la mitad de las fallas en los criterios mayores para los tres grupos.


DISCUSION

Los resultados de este estudio indican que después de un año la restauración de cavidades clase II de molares primarios con la técnica simplificada de coronas de acero mostró menor porcentaje de fallas que la técnica convencional de amalgama y finalmente la técnica combinada de ionómero de vidrio, presentó fallas en más de la mitad de los casos (53%).

La figura 1 muestra que fue necesario valorar para elegibilidad 5110 niños y niñas. Este alto número se debe, entre otros, a que los sujetos tamizados no presentaban lesiones cavitacionales o éstas involucraban más de una pared. La muestra tratada presentó una experiencia de caries mayor (ceo-d: 4.6) a la del promedio para la ciudad de Bogotá según el ENSAB III (ceo-d: 3.9) (4) y según González et al. (ceo-d: 3.3) (5) para las edades correspondientes; esta situación puede explicarse por el criterio de inclusión de al menos una lesión cavitacional en un molar primario.

El mayor porcentaje de primeros molares tratados con respecto a los segundos molares, coincide con la historia natural de la enfermedad, que muestra una mayor frecuencia de lesiones de caries dental en esos dientes, como lo reportan Mejàre (11) en Suecia y Martignon et al. (25) en el municipio de Cota, Cundinamarca.

Las lesiones en dentina requieren tratamiento operatorio por su relativa rápida progresión (11), mayor en la estructura de los dientes primarios, que seguramente puede llevar a dolor y otras alteraciones. La decisión de la mejor práctica clínica no sólo debe tener en cuenta la evidencia científica, donde guías como las escocesas (12) dan recomendaciones de nivel “A”, de diferentes materiales dentales, incluyendo dos de los empleados en este ensayo (amalgama y corona de acero), además del ionómero de vidrio modificado con resina. Las recientes revisiones sistemáticas de Yengopal et al. (26) y Uribe (27) reportan la imposibilidad de dar recomendaciones basadas en la evidencia, debido a la escasez de ensayos clínicos aleatorizados; sin embargo, coinciden en no encontrar diferencias significativas en el desempeño clínico entre la corona de acero y la corona estética, entre la amalgama y el ionómero de vidrio modificado con resina y, entre el compómero y la amalgama. Randall (28) y Roberts et al. (14) reconocen en la corona de acero su mayor longevidad y menor necesidad de retratamiento frente a la amalgama, encontrando después de cinco años para la amalgama un porcentaje de fallas de 11,6% frente a 1,9% para la corona de acero con una tiempo promedio de sobrevida estimado para la corona de acero de 7,5 años (14). Qvist et al. reportaron a tres años un porcentaje de fallas para el ionómero de vidrio de 37%, frente a un 18% para la amalgama(18). En el presente estudio, la corona de acero tuvo comportamiento levemente mejor que la amalgama y superior que el ionómero de vidrio.

Otras consideraciones a tener en cuenta en la selección de un material o técnica están relacionadas con aspectos del contexto. Por una parte, dentro de las disposiciones del medio ambiente y salud, la amalgama representa un riesgo contaminante y su uso en menores de 6 años paulatinamente va a desaparecer (24).

De otro lado, en Colombia es una realidad que existen algunas limitaciones en las condiciones de atención en el sistema de atención pública, como son, el tiempo asignado para cada cita (entre 15 y 20 minutos generalmente); aspectos relacionados con los costos de los materiales dentales hacen que el uso de la corona de acero no esté actualmente cubierto por el Plan Obligatorio de Salud (Acuerdo 08, CRES, Dic. 2009), mientras que por otra parte, la amalgama es el material disponible para este tipo de restauraciones, a pesar de que para una buena técnica requiere de previa anestesia y de matriz metálica, contribuyendo con un aumento de la ansiedad del niño y así a una mayor dificultad para una buena realización de la técnica, como lo afirma Mejàre (11).

La corona de acero convencional es también una técnica compleja (28); es por esto también que más recientemente se ha introducido la técnica de Hall para el manejo de caries en molares primarios (29), de menor dificultad y mayor aceptación, ya que no requiere de anestesia ni preparación cavitaria, mostrando significativamente menos fallas clínica y radiográficamente después de cinco años al compararla frente a la técnica convencional (29). Finalmente, el Ionómero de vidrio, mostró el mayor porcentaje de fallas en este estudio, reforzando que no debe indicarse como material de elección en cavidades clase II (24) y en su uso de ART para cavidades clase I y en casos de no existir condiciones de electricidad, situación diferente al contexto de las ciudades colombianas (16).

Es importante tener en cuenta en este estudio el alto porcentaje de deserciones después de un año (46%), lo que llevó a detener el ensayo en ese momento, antes de los tres años presupuestados, lo que se considera una pérdida importante desde varios ángulos. Para el mismo estudio, dificulta la posibilidad de inferir conclusiones de mayor peso científico; es además una pérdida en inversión, tanto económica como intelectual y de trabajo de campo y, es una situación que se ve repetida en nuestro medio y reportada ya en otros estudios longitudinales (31) y permitiendo entrever las condiciones de migración y pobreza que caracterizan a estas comunidades en nuestro país. A pesar de esta circunstancia, se pudo establecer que no había diferencias de tipo demográfico y epidemiológico entre los sujetos perdidos y los evaluados a un año y, por otra parte se encontraron resultados que siguen las tendencias de otros ensayos, lo que le da valor a este estudio, además de estar enmarcado en la atención en salud oral pública de la población infantil de estratos socioeconómicos bajos, permitiendo ayudar a tomar decisiones futuras de la mejor práctica clínica.

AGRADECIMIENTOS

Reconocemos el valioso aporte académico de Vibeke Qvist y de trabajo de campo de Sandra Jeannette López y Jorge Ramírez.

DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS

No existen conflictos de interés. Este estudio fue financiado por la Universidad El Bosque, la Secretaría Distrital de Salud – Bogotá y 3M-ESPE.


REFERENCIAS

1. Bönecker M, Cleaton-Jones P. Trends in Dental Caries in Latin American and Caribean 5-6- and 11-13-year-old Children: A Systematic Review. Community Dent Oral Epidemiol, 2003;31:152-157.

2. Petersen PE, Bourgeois D, Ogawa H, Estupinan-Day S, Ndiaye C. The global burden of oral diseases and risks to oral health. Bull World Health Organ, 2005;83:661-669.

3. Poulsen S. Caries in the primary dentition as a health problem – epidemiology and ethics. En: Hugoson A, Falk M, Johansson S (Ed). Consensus Conference on Caries in the Primary Dentition and its Clinical Management. Stockholm: Förlagshuset Gothia, 2002, pp 11-22.

4. Ministerio de Salud - República de Colombia, Centro Nacional de Consultoría – CNC. Estudio Nacional de Salud Bucal. En: Ministerio de Salud - República de Colombia, Centro Nacional de Consultoría – CNC: III Estudio Nacional de Salud Bucal - ENSAB III; Tomo VII. Bogotá: Lito Servicios ALER;1999.

5. González MC, Ruiz JA, Fajardo MC, Gómez AD, Moreno CS, Ochoa MJ, Rojas LM. Comparison of the def Index with Nyvad´s Caries Diagnosis Criteria in 3-and-4-year-old Colombian Children. Pediatr Dent, 2003;25:132-136.

6. Li Y, Wang W. Predicting Caries in Permanent Teeth from Caries in Primary Teeth: An Eight-year Cohort Study. J Dent Res, 2002;8:561-566.

7. Peretz B, Ram D, Azo E, et al. Preschool Caries as an Indicator of Future Caries: a Longitudinal Study. Pediatr Dent, 2003;25:132-136.

8. Bjerklin K & Lindsten R. The effect of caries in the primary dentition on dental arch development. Hugoson A, Falk M, Hohansson S (eds): Consensus Conference on Caries in the Primary Dentition and its Clinical Management. Stockholm: Förlagshuset Gothia, 2002, pp 35-47.

9. Fayle SA, Welbury RR, Roberts JF. British Society of Paediatric Dentistry: a policy document on management of caries in the primary dentition. Int J Pediatr Dent, 2001;11:153-157.

10. Ricketts DNJ, Pitts N. Traditional Operative Treatment Options. En: Pitts N. Detection, Assessment, Diagnosis and Monitoring of Caries. Karger AG, 2009, Switzerland:164-173.

11. Mejàre I. Management of the advanced carious lesion in primary teeth. En: Hugoson A, Falk M, Hohansson S (eds): Consensus Conference on Caries in the Primary Dentition and its Clinical Management. Stockholm, Förlagshuset Gothia, 2002, pp 57-68.

12. Scottish Intercollegiate Guidelines Network Guideline: Prevention and management of dental decay in the pre-school child. A national clinical guideline. Edinburgh, Scottish Intercollegiate Guideline Network, 2005.

13. Ministerio de Salud - República de Colombia. Ley 100 de 1993. Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS. Bogotá: Ministerio de Salud; 1993.

14. Roberts JF, Sherriff M. The fate and survival of amalgam and preformed crown molar restorations placed in a specialist paediatric dental practice. Br Dent J, 1990;16:237-44.

15. Innes NPT, Stirrups R, Evans JP, Hall N, Leggate M. A novel technique using preformed metal crowns for managing carious primary molars in general practice - A retrospective analysis. Br Dent J, 2006;200:451-454.

16. Frencken JE. The ART approach using glass-ionomers in relation to global oral health care. Dent Mater. 2010 Jan;26(1):1-6.

17. Raadal M. Management of early carious lesions in primary teeth. En: Hugoson A, Falk M, Johansson S (Ed). Consensus Conference on Caries in the Primary Dentition and its Clinical Management. Stockholm: Förlagshuset Gothia, 2002, pp48-56.

18. Qvist V, Laurberg L, Poulsen A, Teglers PT. Longevity and cariostatic effects of everyday conventional glass-ionomer and amalgam restorations in primary teeth: three-year results. J Dent Res, 1997;76:1387-1396.

19. Lachin JM. Introduction to sample size determination and power analysis for clinical trials. Control Clin Trials, 1981;2:93-113.

20. Bratthall D, Hänsel Petersson G, Stjernswärd JR: Cariogram. www.db.od.mah.se/car/cariogram/cariograminfo.html, 2006.

21. Ismail AI, Sohn W, Tellez M, Amaya A, Sen A, Hasson H, Pitts NB. The International Caries Detection and Assessment System (ICDAS): an integrated system for measuring dental caries. Community Dent Oral Epidemiol, 2007;35:170-178.

22. Topping GVA, Pitts N. Clinical Visual Caries Detection. En: Pitts N. Detection, Assessment, Diagnosis and Monitoring of Caries. Karger AG, 2009, Switzerland:15-41.

23. Ekstrand KR, Martignon S, Ricketts DJ, Qvist V: Detection and activity assessment of primary coronal caries lesions: a methodologic study. Oper Dent 2007;32:225-35.

24. Qvist V. Longevity of restorations - "the death spiral". In Fejerskov O, Kidd E (eds): Dental caries - The disease and its clinical management. 2008; 443-455.

25. Martignon S, Rojas MP, Ávila CM, Higuera C. Perfil de caries dental, factores de riesgo y representaciones sociales en la población de Cota, Cundinamarca, de estratos 0-3. Tesis de grado, Universidad El Bosque, 2000.

26. Yengopal V, Harneker SY, Patel N, Siegfried N. Dental fillings for the treatment of caries in the primary dentition. Cochrane Database Syst Rev. 2009;15;(2):CD004483.

27. Uribe S. Which filling material is best in the primary dentition? Evid Based Dent. 2010;11:4-5.

28. Qvist V. Longevity of restorations in primary teeth; in Hugoson A, Falk M, Hohansson S (eds): Consensus Conference on Caries in the Primary Dentition and its Clinical Management. Stockholm, Förlagshuset Gothia, 2002: 69-83.

29. Randall RC, Vrijhoef MM, Wilson NH. Efficacy of preformed metal crowns vs. amalgam restorations in primary molars: a systematic review. J Am Dent Assoc. 2000 Mar;131(3):337-43.

30. Innes NPT, Evans DJP, Stirrups DR. Sealing Caries In Primary Molars: Hall Technique RCT 5-year Results. JDR 2010. Abstract No. 2041.

31. Martignon S, Gonzalez MC, Santamaria RM, Jacome-Lievano S, Munoz Y, Moreno P. Oral-health workshop targeted at 0-5-yr. old deprived children's parents and caregivers: effect on knowledge and practices. J Clin Pediatr Dent. 2006 Winter;31(2):104-8.