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MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS APLICADAS EN ESTUDIOS PARA CARACTE-RIZACIÓN DE POBLACIONES DETERMINADAS: REVISIÓN SISTEMÁTICA

 

CEPHALOMETRIC MEASUREMENTS APPLIED STUDIES CHARACTERIZA-TION SPECIFIC POPULATION: SYSTEMATIC REVIEW

 

 

Diana Carolina Cuenca Tigreros 1
Maribell Caicedo Cruz 2
Antonio Bedoya 3
Julio Cesar Osorio4
Carlos Humberto Martínez-Cajas5


________________________________________

1Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar
2Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar

3 Odontólogo, Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar, Magíster en fisiopatología craneo cérvico mandibular y dolor facial
4 Biólogo, Magíster en Biología con Énfasis en Genética

5Odontólogo, Magíster en Epidemiología


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Recibido 09 de Marzo 2015/Enviado para modificación 29 de Marzo 2015/Aceptado 15 de Abril 2015

 

RESUMEN

Objetivo. Establecer la frecuencia de utilización de distintos esquemas cefalométricos para la caracterización de poblaciones humanas determinadas. Métodos. En las bases de datos de Pubmed, ScienceDirect, Bireme, Scielo, Ebsco, Ovid se realizó la búsqueda de estudios observacionales con resultados de los análisis de las características craneofaciales a través de cefalometrías analógicas y digitales. Tres investigadores de forma independiente, realizaron la búsqueda y la extracción de datos. Los parámetros evaluados incluyeron los análisis del maxilar superior, mandíbula, relaciones intermaxilares, basocraneal, patrón de crecimiento y dentario. Resultados. Fue realizada una búsqueda en 5 bases de datos de referencias bibliográficas. Como resultado se obtuvieron 18308 referencias entre artículos originales, libros, tablas de contenido. Se eliminaron: 12540 duplicados, 144 referencias que correspondían a documentos distintos a artículos científicos (resúmenes, índices, capítulos de libro), 5439 por título, 78 por resumen, 1 por criterios de selección y 45 por accesibilidad. Así entonces se realiza la extracción de datos a 61 artículos. Conclusiones. Los esquemas cefalométricos utilizados con mayor frecuencia en los reportes evaluados en su orden fueron Steiner, Ricketts, Downs, Mcnamara para la evaluación de tejidos duros; mientras que, Holdaway fue más utilizado que Legan y Burstone para el análisis en los tejidos blandos. La calidad de los estudios está sujeta a sesgos de selección, en consecuencia la capacidad de comparación de resultados es limitada.

PALABRAS CLAVE: Cefalometría; población; morfología; antropología física


ABSTRACT

Objective. The purpose of this study is to establish frequency of use of different cephalometric schemes for the characterization of human populations. Methods. In the databases PubMed, ScienceDirect, Bireme, SciELO, Ebsco and Ovid search was performed observational studies with results of the analysis of craniofacial the features through analog and digital cephalometry. Three researchers independently conducted the literature search and data extraction. The parameters evaluated included the analysis of the upper jaw, jaw, intermaxillary relations, basocraneal, growth pattern and dental. Results. It was on a search in 5 databases of bibliographic references, 4 of them and truncations or keyword combinations were used in English and in just a terms used in Spanish and Portuguese. As a result 18308 references from original articles, books, tables of contents were obtained. In accordance with the protocol was identified and removed a total of 12540 duplicates. Among the remaining 5768 references, 144 references corresponding to documents other than scientific articles (abstracts, indexes, book chapters) were removed. Conclusions. The cephalometric schemes frequently used in evaluated reports in their order were Steiner, Ricketts, Downs Mcnamara for the evaluation of hard tissues, whereas, Holdaway was more used to Legan and Burstone for analysis in soft tissues. The quality of studies is subject to selection bias, therefore comparability of results is limited.

KEYWORDS: Cephalometry; Population; morphology; physical anthropology

 


INTRODUCCIÓN

La ortodoncia es una especialidad cuya demarcación viene fundamentalmente, determinada por la orientación terapéutica y definida como la ciencia estomatológica que estudia y atiende el desarrollo de la oclusión, y su corrección por medio de aparatos mecánicos que ejercen fuerzas físicas sobre la dentición y su medio ambiente. Cada individuo, es diferente, por ello sería un error peligroso, el tratar de corregir las maloclusiones, al utilizar normas absolutas puesto que, existen diversos grupos raciales y étnicos regidos por distintas normas por tanto los tratamientos deben ser individualizados. Desde la antigüedad, el ser humano ha tenido la necesidad de identificar pautas prevalecientes que representan el concepto de armonía y estética corporal en determinadas civilizaciones (1, 2) .

Durante los últimos años, la evaluación de la morfología craneal ha evolucionado desde la medición directa hasta la reproducción en tres dimensiones; esta ha sido posible a través del desarrollo de la medición del trazado cefalométrico a partir de la identificación de estructuras del complejo cráneo-facial en proyecciones radiográficas diversas. El análisis cefalométrico se ha establecido como uno de los métodos descriptivos de diagnóstico morfológico, con aplicación en el campo clínico a razón de la información que arroja sobre el crecimiento de un individuo a corto y largo plazo. De igual forma, facilita la predicción del resultado del tratamiento convencional y quirúrgico.

La cefalometría radiológica surgió en 1934, Hofrath en Alemania y Broadbent en Estados Unidos fueron pioneros en esta área, su nacimiento significó la posibilidad de utilizar una nueva técnica en el estudio de la maloclusión y las discrepancias esqueléticas. En un comienzo, el objetivo de la cefalometría fue estudiar los patrones de crecimiento craneofacial, más tarde se comprobó que esta podía utilizarse para valorar las proporciones dentofaciales y diagnosticar cierto tipo de maloclusiones (3).

El amplio uso de estas imágenes radiográficas permite la generación de distintos esquemas de evaluación mediante los cuales se logra comparar el análisis con un estándar (3). Este último se compone de una serie de valores promedio o de referencia puesto que el problema básico en cualquier sistema diagnóstico es establecer el rango de normalidad. Es así como, en la intención de demostrar la existencia de alteración de la estructura, será necesario disponer de un rango básico a partir del cual se pueda evaluar dichas desviaciones (4).

Con el advenimiento de la cefalometría, se ha logrado un conocimiento más profundo de las estructuras de tejidos duros. Diversos autores como Down, Tweed, Steiner, Ricketts, Mcnamara, Sassouni, etc, han propuesto un sin número de análisis, con la finalidad de contar con más datos que apoyen al ortodoncista en la elaboración de un diagnóstico más acertado, y con ello poder elaborar un plan de tratamiento integral (3, 5). Las normas cefalométricas de diferentes grupos étnicos establecidas en diversos estudios muestran que mediciones normales para un grupo no son necesariamente normales para otro grupo; cada grupo racial debe ser tratado de acuerdo con sus propias características (6, 7) . Se han demostrado diferencias étnicas de interés clínico de importancia, como por ejemplo el tamaño y la posición de la nariz, la prominencia y la curvatura de los labios, la configuración del borde inferior de la nariz con respecto al labio superior, el espesor del tejido blando que cubre el mentón y estructuras dentoalveolares y la longitud de los labios (7, 8) .

Hoy en día la sociedad multicultural, las diferencias raciales y étnicas tienen un nivel creciente muy importante. Las áreas metropolitanas del mundo tienen una diversidad de pacientes, lo que indica que un único estándar de la estética facial puede no ser apropiado al momento de ofrecer un diagnóstico y planificar un tratamiento (9, 10). El objetivo de esta revisión de literatura fue establecer la frecuencia de utilización de distintos esquemas cefalométricos para la caracterización de poblaciones humanas determinadas.

MÉTODOS

Estrategia de búsqueda

El desarrollo de la investigación fue dirigida por dos residentes del posgrado de Ortodoncia y un odontólogo magíster en epidemiología, este último, como evaluador definitorio en el caso de no concordancia en la evaluación. La búsqueda de artículos se realizó mediante la utilización de truncamientos con operadores boleanos de los siguientes términos médicos: cefalometría, normas, población, análisis, medidas, características, evaluación, morfología, craneofacial y antropología. Con el fin de incluir la mayor cantidad de estudios, se utilizaron los términos en español, inglés y portugués (tabla 1).

Tabla 1. Descriptores médicos y truncamientos utilizados en la estrategia de búsqueda

Las bases de datos bibliográficas consultadas fueron Pubmed, Medline (OVIDsp), ScienceDirect, Ebsco (Dentistry Journals), Bireme (Portugues y Español). Mediante el uso del proceso de exportar/importar referencias propios de los programas informáticos se gestionaron los resultados de las búsquedas que permitieron la identificación sistemática de duplicados y la organización de las referencias. No se realizó la búsqueda de literatura gris.

Selección de los estudios

Los estudios elegibles corresponden a los reportes originales provenientes de estudios observacionales transversales o de prevalencia que reportaron la caracterización de la morfología cráneo-facial a través de esquemas y/o valores cefalométricos en adultos de cualquier ascendencia sin distinción de sexo, con edades entre los 5 a los 75 años de edad. Además, la metodología de análisis utilizada debió incluir la evaluación cefalométrica manual y/o digital sobre la proyección lateral de cráneo con cefalostato; en la conversión digital el factor de conversión analógica debió estar indicado. Finalmente, dichos reportes contaron con datos numéricos disponibles en medidas resumen (tendencia central y dispersión) para las distintas características cefalométricas. Fue tenido en cuenta, como criterio de exclusión, la presencia de pacientes con alteraciones cráneo-maxilofaciales a razón de síndromes o trauma. Con base en los anteriores criterios se procedió a la eliminación de referencias desde una lista previamente depurada sin la presencia de duplicados y mediante la evaluación del título y el resumen. Con las referencias seleccionadas, se procedió a la lectura completa y los fueron verificados los ítems propuestos para los reportes de estudios observacionales STROBE (11) y clasificados por el grupo de investigadores mediante la valoración de la calidad de la evidencia al aplicar un formato predeterminado de evaluación critica de estudios transversales (12).

Extracción de datos

La extracción de datos fue realizada con base en los lineamientos sugeridos por la colaboración Cochrane e incluyó la identificación de la población, fecha de publicación, tipo de estudio, medidas lineales y angulares pertenecientes a los siguientes autores: Downs, Riedel, Steiner, Jarabak, Ricketts, Jacobson, Mc Namara y Tweed; estas mediciones representados por el promedio y desviaciones estándar. Los parámetros escogidos se han agrupado en seis segmentos: a) Análisis del maxilar superior, b) Análisis de la mandíbula, c) Análisis de las relaciones intermaxilares, d) Análisis basocraneal, e) Análisis del patrón de crecimiento, f) Análisis dentario.

RESULTADOS

Fue realizada una búsqueda en 5 bases de datos de referencias bibliográficas, en 4 de ellos se usaron palabras clave y truncamientos o combinaciones en ingles y en solo una se usaron términos en español y portugués como resultado se obtuvieron 18308 referencias entre artículos originales, libros, tablas de contenido. Conforme al protocolo se identificó y eliminó un total de 12540 duplicados. Entre las 5768 referencias restantes, se eliminaron 144 referencias que correspondían a documentos distintos a artículos científicos (resúmenes, índices, capítulos de libro), mientras que el filtro por título permitió prescindir de 5439 referencias. La lectura de los resúmenes filtró 78 referencias y por criterios de selección se eliminó 1 referencia. Dada la limitada accesibilidad a los artículos, 45 reportes fueron excluidos de la revisión y en consecuencia fueron valoradas 61 referencias por lectura de texto completo, en los cuales se realizó la extracción de datos (Figura 1).
Los niveles de acuerdo para los procesos de eliminación por título, resumen y valoración de calidad, fueron kappa: 0,4387 (I.C.95%: 0,3685 - 0,5090) nivel moderado, kappa: 0,2347 (I.C. 95%: 0,1262 - 0,3432) nivel aceptable, kappa: 0,5338 (I.C.95%: 0,2354-0,8322) nivel moderado, kappa: 0,2347 (I.C. 95%: 0,1262 - 0,3432) nivel aceptable, kappa: 0,5338 (I.C.95%: 0,2354 - 0,8322) nivel moderado. En aquellos casos en donde se presentaron desacuerdos, estos fueron consensuados con la participación de un por un tercer evaluador.

Figura 1. Flujograma de selección de referencias.


El rango de fecha de publicación de los artículos abarca desde el año 1981 hasta 2013, con mayor frecuencia de reportes en 1998, 2007, 2011 y 2012. (tabla 2) Así mismo, entre los esquemas cefalométricos utilizados en cada reporte, el que se utilizó con frecuencia fue el análisis de Steiner (20,56%), Ricketts (12,15%), Downs (8,41%), McNamara (7,48%) y se resaltan los análisis de Holdaway (7,48%) y Legan & Burstone (5,61%) para análisis de tejidos blandos (tabla 3).

Tabla 2. Frecuencia de publicaciones incluidas según el año de publicación

DISCUSIÓN

Una amenaza a la validez de cualquier estudio es la presencia de sesgos y la evaluación cualitativa en la que se soporta la revisión sistemática es muy susceptible de ellos especialmente frente al sesgo de publicación; en el presente estudio no se incluyó literatura gris, tesis de maestrías o doctorados cuyo tema de interés correspondiera con la evaluación cefalométrica de poblaciones determinadas, lo que constituye una debilidad importante del presente reporte. El sesgo de accesibilidad está presente en el reporte a razón de los limitantes en recursos bibliográficos, puesto que se evaluaron cerca de la mitad de las referencias seleccionadas para lectura completa. Pese a lo anterior, y a favor de la inclusión de una gran cantidad de literatura científica disponible, se realizó la búsqueda en distintas bases de datos utilizando términos en tres idiomas distintos, además, se utilizaron distintas combinaciones de términos con el mismo fin.

Tabla 3. Frecuencia de reporte de esquemas cefalométricos en los artículos incluidos

Por otra parte, la valoración independiente de títulos, abstract y de calidad con la posterior definición de los desacuerdos obtenidos reflejan rigurosidad en la selección de las fuentes consultadas y posteriormente analizadas. Los diferentes estudios seleccionados para evaluar y establecer las normas cefalométricas fueron calificados mediante un nivel de evidencia de alto, medio y bajo. De 61 artículos revisados, 50 fueron calificados con el nivel de evidencia media, 10 con el nivel de evidencia bajo y 2 con el nivel de evidencia alto. Las dimensiones evaluadas durante la calificación fueron las siguientes: pregunta u objetivo de investigación, participantes, posibilidad de comparar entre los grupos estudiados, definición y medición de las variables principales, análisis estadístico y de confusión, resultados, conclusiones, conflicto de interés y seguimiento.

Se calificaron con nivel de evidencia alto los artículos que cumplieran con el 100% de las características descritas anteriormente, con nivel de evidencia medio los que cumplieran con más del 50% de las características y bajo con menos del 50%.

Los artículos reportados como bajo, no cumplieron con la formulación de la pregunta o del objetivo, ni se menciona adecuadamente la población del estudio, no se indicaron claramente los criterios de inclusión y exclusión, no se registra el análisis estadístico donde se especifiquen las pruebas utilizadas, no informan la perdida de participantes y las conclusiones no dan respuesta al objetivo del estudio. (13-17) . Los criterios de inclusión de los artículos seleccionados tuvieron en común las pautas de una relación molar clase I, una relación canina clase I, un correcto overjet y overbite, pacientes sin tratamiento previo de ortodoncia, sin previo trauma, sin apiñamiento, sin caries dental y con un perfil balanceado. Este último criterio, es un parámetro muy variable de acuerdo con cada autor pues depende del juicio subjetivo para determinar la apariencia de estética facial (tabla 4).

 


Conclusiones

Los esquemas cefalométricos utilizados con mayor frecuencia en los reportes evaluados en su orden fueron Steiner, Ricketts, Downs, Mcnamara para la evaluación de tejidos duros; mientras que, Holdaway fue más utilizado que Legan y Burstone para el análisis en los tejidos blandos. La gran mayoría de los estudios no tienen una alta calidad, existe una alta probabilidad de sesgos en los reportes disponibles, en consecuencia la capacidad de comparar con dichos resultados puede verse limitada. Este estudio entrega información relevante para el desarrollo de estudios longitudinales aplicables a la población colombiana dirigidos a la identificación de similitudes o diferencias con la literatura disponible.
Para el complemento de los resultados del presente estudio se recomienda la evaluación cuantitativa de los estudios clasificados con calidad alta y media (meta-análisis). De tal forma que se logren determinar las medidas resumen mediante modelos de efectos aleatorios dada la heterogeneidad de los datos, establecer las distancias euclídeas al cuadrado para las diferentes etnias con el propósito de identificar conglomerados por ascendencia racial y realizar análisis por subgrupos según la edad y sexo.

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