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EFECTIVIDAD DE LOS DISPOSITIVOS ORALES PARA EL TRATAMIENTO DE AOS EN NIÑOS. REVISIÓN SISTEMÁTICA

 

EFFECTIVENESS OF ORAL APPLIANCE FOR TREATMENT OF OSA IN CHILDREN. SYSTEMATIC REVIEW.

 

 

María Constanza Hertz Zúñiga 1
Olga Inés Nieto Vélez 2
Ángela Suárez Castillo 3
Liliana Otero Mendoza 3

 

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1 Odontóloga Universidad Mayor, Chile. Estudiante Postgrado Odontopediatría Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá D.C., Colombia.
2 Odontóloga Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Candidata a Ms. Epidemiología Clínica, Universidad Autónoma de Barcelon

3Odontóloga Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. Especialista en Epidemiología, Universidad El Bosque, Bogotá.
4Odontóloga, Ortodoncista, Magister, Doctorado en Ciencias Biológicas Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.


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Recibido 02 de Diciembre 2014/Enviado para modificación 12 de Diciembre 2014/Aceptado 19 de Diciembre 2014

 

RESUMEN
 
Objetivo. Identificar la eficacia de la aparatología oral utilizada para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño AOS en niños de 6 a 12 años, a través de una revisión sistemática de la literatura. Método. Se realizó una revisión sistemática de la literatura, mediante la búsqueda de artículos científicos, basados en las bases de datos: Cochrane, Elsevier, Ebsco, Pubmed, utilizando como palabras clave sleep apnea and oral appliances. Se analizaron por criterios de inclusión, título, resumen y texto completo, determinando la calidad y validez de los estudios de acuerdo a las listas de chequeo: Consort, Strobe y Prisma. Posteriormente se clasificaron según el nivel de evidencia y los grados de recomendación de acuerdo a los parámetros del Scottish Intercollegiate Guidelines Network. En el periodo de búsqueda seleccionado, desde el año 2002 hasta el 2012, se identifican 1502 artículos de los cuales se seleccionaron 742 artículos que cumplieron los criterios de inclusión. Se descartaron los duplicados y aquellos que no cumplieron con la especificidad requerida para responder la pregunta de investigación. Solo en tres artículos se verificación los criterios de inclusión y exclusión propuestos para esta investigación que fueron evaluados a través de la estrategia SIGN: para determinar el nivel de evidencia y grado de recomendación Resultados. Ninguno de los artículos analizados comparó la efectividad entre los dispositivos de adelantamiento mandibular y los de retención lingual usados para el tratamiento de AOS en niños, sin embargo las recomendaciones de estos artículos van dirigidas hacia el uso de dispositivos de adelantamiento mandibular. Conclusiones. Basados en los resultados de esta revisión, se concluye que no existe suficiente evidencia científica que avale la efectividad de los dispositivos orales para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño en niños entre los 6 y 12 años de edad.

PALABRAS CLAVE: Apnea  Obstructiva del sueño; dispositivos orales; niños.
 


ABSTRACT

Objective. To identify the effectiveness of oral appliances used for the treatment of obstructive sleep apnea in children from 6 to 12 years, through a systematic review of the literature. Methods. We conducted a systematic review of the literature, by finding scientific articles, based on the search of databases: Cochrane, Elsevier, EBSCO, PubMed, using keywords and oral appliances sleep apnea. Were analyzed for inclusion criteria, title, abstract and full text, determining the quality and validity of studies according to the checklists: Consort, Strobe and Prisma. Subsequently classified according to the level of evidence and grades of recommendation according to the parameters of the Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Results. In the selected search period, from 2002 to 2012, were identified 1502 articles, of which 742 items were selected that met the inclusion criteria. Duplicates are discarded and those that do not meet the specificity required answering the research question. Finally there are three items that meet predetermined requirements. Conclusions. Based on the results of this review, it is concluded that there is insufficient scientific evidence to support the effectiveness of oral appliances for the treatment of obstructive sleep apnea in children between 6 and 12 years old.

KEYWORDS: Obstructive Sleep apnea; oral devices; children.




INTRODUCCION

El síndrome de apnea/hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS) o la apnea obstructiva del sueño (AOS) en niños se define como “un desorden respiratorio durante el sueño, caracterizado por una obstrucción prolongada de la vía aérea superior y/o una obstrucción completa intermitente (apnea obstructiva), que interrumpe la ventilación normal durante el sueño y también interrumpe los patrones de sueño normales.” El colapso parcial o completo de la vía aérea faríngea durante el sueño, se debe a una combinación entre reducción del tono muscular y factores estructurales como retrognatismo mandibular, micrognatismo  mandibular y macroglosia (1-4).

Este trastorno tiene una prevalencia del 2 al 3%, se presenta en niños de todas las edades, desde recién nacidos a los adolescentes. Es más común en niños en edad preescolar, debido a que en esta edad, las amígdalas y adenoides son proporcionalmente más grandes con respecto al tamaño de las vías respiratorias. La hipertrofia adenotonsilar es la condición más comúnmente asociada a AOS en niños que no presentan alteraciones médicas asociadas. Sin embargo, niños con una serie de condiciones médicas como trisomía 21, obesidad, desórdenes neuromusculares y otros desórdenes craneofaciales genéticos, tienen mayor riesgo de presentar AOS. La etiología y fisiopatología de la AOS es diferente en niños menores de dos años, en niños entre 2 y 12 años y en la adolescencia (1,3,5,6).

La AOS es un problema relativamente común en la infancia, que, si no se trata puede ocasionar severas complicaciones. Sin embargo, no existe un consenso acerca de cuál es el mejor método de evaluación  y diagnóstico, y del manejo más eficiente de este síndrome en niños (1,2,5,7,8).
 
La debilidad  en el diagnóstico y tratamiento de esta patología, puede resultar en serias consecuencias para el niño, incluyendo enuresis, desórdenes de crecimiento, compromiso educacional, problemas neurocomportamentales, falla cardiorespiratoria, hipertensión pulmonar,  e incluso la muerte (3,4,8,9).

La apnea obstructiva del sueño en niños difiere de la AOS en adultos en varios aspectos importantes:

  • El pico de incidencia, entre los 2 y los 6 años, corresponde al pico de hiperplasia linfoide normal.
  • La literatura no evidencia diferencias en la presencia de la patología entre hombres y mujeres en edad escolar.
  • En contraste con la obesidad frecuentemente encontrada en adultos con AOS, la mayoría de los niños con AOS, tienen peso dentro de los límites normales.
  • Las características polisomnográficas en niños con AOS, también difieren de las presentadas por adultos. El número de eventos obstructivos es menor. En vez de apneas repetitivas, discretas y obstructivas, los niños exhiben un patrón de hipoventilación obstructiva parcial caracterizada por ronquidos, movimientos toráxicos paroxísticos, desaturación fásica de oxihemoglobina, e hipercapnia (3,6,10).

Como la AOS se manifiesta de forma diferente en los niños que en los adultos, el odontólogo debe prestar atención a algunas manifestaciones que se pueden presentar en esta población, como trastorno de hiperactividad y déficit de atención, retraso en el desarrollo y respiración oral. En la historia clínica también se debe preguntar por ronquidos, jadeo nocturno e incontinencia urinaria, debido a su asociación con AOS en niños (1,6,10).

Según lo anteriormente expuesto, a pesar de tener una baja prevalencia, la morbilidad asociada y las consecuencias en el adulto son altas. Aunque puede no comprometer la salud física del individuo, compromete su desarrollo normal al asociarse a déficits cognoscitivos e hiperactividad, afectando el rendimiento escolar del niño y produciendo un  retraso en el crecimiento. Por estas razones es importante diagnosticar a tiempo y dar un tratamiento adecuado (2-9).

Por otra parte, a pesar de la evidencia científica sobre la efectividad de los aparatos de respiración asistida, de presión positiva continua de aire (CPAP), se han demostrado posibles efectos secundarios en los pacientes pediátricos como sequedad y congestión nasal,  irritación de la piel de la cara, distensión abdominal, eritema ocular,  y cefalea, a diferencia de la aparatología oral, la cual tiene una mayor aceptación por parte de los pacientes pediátricos (2,4,7,9,11,12).

Para el tratamiento de AOS, se han diseñado y estudiado varios tipos de aparatología oral, y su empleo se ha hecho cada vez más generalizado.
El objetivo de la terapia con dispositivos orales es modificar la posición de las estructuras de las vías aéreas superiores, con el fin de agrandar la vía aérea y reducir su colapso. Además se obtienen importantes efectos en la función muscular y compromiso de vías aéreas (3,9,11).

Existen dos tipos de aparatología oral para el tratamiento de trastornos respiratorios del sueño:

  • Las férulas de avance mandibular, que avanzan y rotan la mandíbula, avanzando la lengua, debido a su inserción en las apófisis genis. Este tipo de aparatos también cambia la posición del hueso hioides y modifica el espacio aéreo a nivel de la base de la lengua.
  • Los dispositivos de retención de lengua, sostienen la lengua mediante presión negativa, en una posición anterior durante el sueño (3,11).

Dentro del diagnóstico integral, es rol del odontopediatra detectar AOS en sus pacientes, y realizar las interconsultas correspondientes para obtener un diagnóstico definitivo. Por esta razón es importante y de interés para los odontólogos especialistas, identificar qué dispositivo oral se debe utilizar dependiendo de las características particulares de cada paciente con AOS.

Una detección temprana de patrones de respiración oral y obstrucción aérea por parte del especialista en esta área, puede facilitar un tratamiento temprano y la corrección de la AOS en la población pediátrica (10).

El objetivo de este estudio es identificar la eficacia de la aparatología oral utilizada para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño en niños de 6 a 12 años, a través de una revisión sistemática de la literatura.
 
MÉTODO

El diseño de estudio sugerido para llevar a cabo la presente investigación fue una revisión sistemática de la literatura. La búsqueda de la literatura científica inicial se realizó a través de la estrategia electrónica, donde se incluyeron las bases de datos EBSCOhost, PubMed, Cochrane y Elsevier.

  • Artículos científicos cuya población sujeto de estudio fuera población humana.
  • Artículos científicos en idioma inglés y español.
  • Artículos científicos publicados en los últimos 10 años (desde 01-01-2002 a 31-05-2012).
  • Artículos científicos cuya población sujeto de estudio, se encuentre en el rango de edad comprendido entre los 6 y los 12 años.
  • Artículos científicos que correspondan a meta-análisis, revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica, ensayos clínicos y ensayos clínicos controlados, estudios observacionales analíticos.

Cuadro 1. Matriz bibliográfica


RESULTADOS


Unidades de análisis

  1. Diferencias en el tratamiento con aparatología según el género del paciente.

         Kuhle S. y cols. (2009) y Villa MP. y cols. (2002) no incluyen en sus estudios el análisis de la variable de interés. Hänggi MP. y cols. (2008) al  comparar los cambios entre géneros longitudinalmente, no encontraron diferencias significativas en los parámetros esqueléticos o de vía aérea en cualquiera de los dos grupos en la primera fase de tratamiento.  En la segunda fase, sin embargo, los niños mostraron un crecimiento significativamente mayor en la altura corporal, longitud faríngea, y una tendencia al aumento del ángulo SNB tanto en el grupo estudio, como en el grupo control. Con un largo período de seguimiento, los valores absolutos para niñas fueron similares a los de los niños.

2. Edad de inicio del tratamiento.
El estudio de Kuhle S. y cols. (2009) no incluye en su estudio el análisis de la variable de interés. El estudio de Villa MP. y cols. (2002)  inició el tratamiento con aparatología en el grupo estudio, en un promedio de edad de 6,8 +/- 2,6 años. El estudio de Hänggi M.P. y cols. (2008) inició el tratamiento en el grupo estudio, en un promedio de edad de 10,2 ± 1,1 años.

3. Duración promedio de tratamiento.
Los estudios de Kuhle S. y cols. (2009) y Villa MP. y cols. (2002), evidenciaron un tratamiento de 6 meses de duración. El estudio de Hänggi MP. y cols. (2008) tuvo una duración de tratamiento, en el grupo estudio, de 17 ± 6,5 meses (rango de duración de 9 a 32 meses), seguido por ortodoncia fija en 27 de los 32 pacientes.

4. Comparación entre los resultados de los dispositivos de avance mandibular y los dispositivos de retención de lengua.
Los estudios de Kuhle S. y cols. (2009), Villa MP. y cols. (2002) y Hänggi MP. y cols. (2008) no incluyen en sus estudios el análisis de la variable de interés (cuadro 2).
Solamente dos de los tres artículos escogidos mostraron un alto grado de evidencia en relación a las recomendaciones terapéuticas y tolerancia de los dispositivos intraorales usados en niños con AOS. Ninguno de los artículos analizados comparó la efectividad entre los dispositivos de adelantamiento mandibular y los de  retención lingual usados para el tratamiento de AOS en niños, sin embargo las recomendaciones de estos artículos van dirigidas hacia el usos de dispositivos de adelantamiento mandibular. No se encontró suficiente literatura científica para calificar la evidencia científica de los artículos analizados, o para recomendar lineamientos terapéuticos según las variables propuestas en este estudio.

Cuadro 2. Análisis de variables

 

DISCUSIÓN

En la literatura analizada no existe suficiente evidencia sobre la efectividad de la aparatología oral para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño en niños de 6 a 12 años, lo cual imposibilita el análisis detallado de la variable de interés.
Los autores Ye L, Pien GW, Weaver TE. (2009) en un estudio  reportan diferencias en cuanto a género en la población adulta, sin embargo no se especifica el rango de edad, dentro del ciclo vital evaluado. En este estudio se encontró una mayor respuesta al tratamiento con aparatología de avance mandibular en las mujeres que en los hombres, particularmente en casos leves de AOS.22. Estos hallazgos se contraponen a los encontrados por Hänggi MP. y cols. (2008), que demuestran una mayor respuesta en niños que en niñas, lo que se compensa durante el período de seguimiento, en el cual se igualan. Sin embargo, el análisis de la variable se realiza a partir de la segunda fase de tratamiento, a través de aparatología fija, por lo cual, los resultados no son comparables.

En relación a la edad sugerida para el inicio del tratamiento, el estudio de Kuhle S. y cols. (2009) no incluye el análisis de la variable. Villa MP. y cols. (2002)proponen una edad de inicio de 6,8 +/- 2,6 años, y Hänggi MP. y cols. (2008) una edad de inicio de 10,2 ± 1,1 años, demostrando una alta variabilidad de este componente, lo cual dificulta el análisis comparativo. Adicionalmente, los diseños de investigación empleados para el estudio del evento, evidencian una  limitación para el desarrollo de estudios observacionales analíticos.

El estudio de Yen-Chun Lin y cols. (2011) reporta una edad de inicio de10,83 ± 1.40 años en niños y 10,25 ± 1,47 años en niñas, lo que se aproxima a lo evidenciado por Hänggi MP. y cols. (2008) (29).

La duración del tratamiento en los estudios de Kuhle S. y cols. (2009) y Villa MP. y cols. (2002), fue de 6 meses.  Hänggi MP. y cols. (2008) evidenciaron, en cambio, una duración de 17 ± 6,5 meses (rango de duración de 9 a 32 meses), lo cual imposibilita el análisis de la variable, teniendo en cuanta la limitación de la información, la variabilidad y la amplitud de  los rangos de dicho componente (11,20, 21).

El análisis de esta variable en población infantil, únicamente se encontró en la revisión sistemática de Carvalho FR y cols. (2007), en la cual se reporta una duración de tratamiento de 6 meses, lo que coincide con los estudios de Kuhle S. y cols. (2009) y Villa MP. y cols. (2002) (28).

Es importante resaltar que en el análisis de la variable en población adulta, Mehta A. y cols (2001), sugirieron una duración de tratamiento entre 1 y 10 meses (26), mientras que  Hammond RJ, recomiendan también para adultos, reporta una duración de tratamiento de 25,1 ± 11,8 meses (rango 10,7-64,5 meses) (27). De igual manera, teniendo en cuenta las diferencias de la población de referencia y la amplitud del rango de tiempo, no es posible comparar y analizar estos hallazgos.

Sans Capdevila O y cols. (2008) reportan la eficacia de la aparatología oral en el tratamiento de AOS en niños, con distintos grados de éxito. Sin embargo no se especifica una escala que determine cuál de las alternativas terapéuticas ofrece el mejor resultado (23).

Tran  Y Banks  (2008), estudiaron el uso de aparatología oral para el tratamiento de AOS y encontraron que  los dispositivos de retención de lengua, utilizados en casos leves a moderados de AOS, redujeron el índice de apnea e hipoapnea en un 95% de los casos. Al comparar los retenedores de lengua con succión con los  retenedores sin succión, los primeros fueron más efectivos que los segundos (p=0,027). Los dispositivos de avance mandibular (MAD), mejoraron significativamente el índice de apnea e hipoapnea (IAH), la desaturación de oxígeno, la somnolencia diurna y la presión arterial,  demostrando una efectividad del 52 % al 97 %. La mayoría de los estudios reportan una disminución de IAH mayor a un 50 %. Sin embargo, el análisis de la variable se realizó en la población adulta, sin especificar el rango de edad. Recientes revisiones sistemáticas recomiendan el uso de MAD en pacientes con AOS moderada a severa, y  en los pacientes que no soporten el uso de CPAP (24).

Los resultados de la comparación entre los dispositivos de avance mandibular y los dispositivos de retención de lengua en niños, no se evidenciaron en ninguno de los estudios revisados debido a que esta variable no fue incluida en los estudios de Kuhle S. y cols. (2009), Villa MP. y cols. (2002) y Hänggi MP. y cols. (2008) (11,20, 21), ni en los artículos revisados para este meta-análisis.

Conclusiones

Con base al análisis realizado en la presente revisión sistemática, se puede concluir:

  1. No existe suficiente evidencia científica que soporte la diferencia en cuanto al género, en la respuesta al tratamiento con aparatología oral para AOS.
  2. No existe evidencia científica suficiente en población infantil para demostrar la edad de inicio ideal de tratamiento.
  3. La evidencia científica en cuanto a la duración óptima del tratamiento, no es suficiente en población infantil.
  4. La variable que compara la efectividad de los dispositivos de avance mandibular con los retenedores de lengua en niños, no fue incluida por ninguno de los autores.

Recomendaciones

Se recomienda plantear estudios cuyo diseño sea observacional analítico y estudios longitudinales que permitan realizar observaciones de las variables sugeridas en este estudio, por tiempos prolongados, en la población infantil con AOS leve, moderada y severa.

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