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RELACIÓN DE LA ERUPCIÓN DEL PRIMER MOLAR PERMANENTE CON EL DESARROLLO DE LA CLASIFICACIÓN ESQUELÉTICA ANTEROPOSTERIOR

 

RELATIONSHIP OF ERUPTION OF THE FIRST PERMANENT MOLAR WITH THE DEVELOPMENT OF THE ANTEROPOSTERIOR SKELETAL PATTERN

 

 

Jorge Eduardo Barrera Rodríguez1

Rodolfo Buriticá Bermúdez2

David Fernando García Hoyos3

 

1Ortodoncista - Docente posgrado ortodoncia Universidad Autónoma de Manizales.

2Odontólogo – Residente Posgrado Ortodoncia Universidad Autónoma de Manizales

3Odontólogo – Residente Posgrado Ortodoncia Universidad Autónoma de Manizales

 

Recibido 15 de Agosto 2014/Enviado para modificación 22 de Agosto 2014/Aceptado 28 de Agosto 2014

 

 

RESUMEN

Objetivo. Relacionar la secuencia de erupción del seis superior (SS) e inferior (SI) con la clase esquelética. Método. Este estudio descriptivo transversal, utilizó radiografías laterales de 103  escolares. Para clasificar las alteraciones antero posteriores se utilizaron medidas del APDI y ANB. Para  medir la erupción del (SS) y (SI) se trazó una perpendicular del centro del borde oclusal del (SS) al plano palatino, y del (SI) al plano mandibular. Se midió la distancia entre el borde oclusal del (SS) y del (SI)  al plano oclusal y la inclinación del plano oclusal teniendo en cuenta el  ángulo Frankfort – plano oclusal. La significancia de la relación entre la erupción de los molares con la clase esquelética  se determinó con  las pruebas Chi2 y no parámétricas de U de Mann Whitney. Resultados. La distancia del borde oclusal   a SS   estuvo entre  4,84 a 6,44 mm en clase I y II y   4,84mm a 6.44 en clase III.   La distancia del borde oclusal  a SI  en la clase I  y en la clase II  fue de  0 a 1,54 mm, y para la  Clase III  entre 1.55mm to 3.08 mm . La inclinación promedio tuvo una mayor frecuencia para clase I, la   vertical para clase II y horizontal para clase III. Conclusión. El (SI) tiende a estar más cerca al plano oclusal en los pacientes con plano oclusal verticalizado y relación esquelética anteroposterior clase II, en una distancia promedio en clase I y aumentada en clase III.

Palabras clave: Plano oclusal; erupción dental; diente molar; maxilar; mandíbula.
 

ABSTRACT


Objective. To relate the sequence of eruption of the upper 6 (U6) and lower 6 (L6) with the skeletal class. Methods. This  descriptive study used lateral radiographs of 103 school children. APDI and ANB measurements were used in order to classify the anteroposterior changes. To measure the eruption of U6 and L6, a perpendicular was drawn from the center of the occlusal edge of the U6 to the palatal plane and from the L6 to the mandibular plane. Distance between the occlusal edge of the U6 and L6 to the occlusal plane and the occlusal plane inclination considering the Frankfort angle - occlusal plane were measured. The significance between the molars eruption  with skeletal class was determined with Chi2 and non-parametric Mann Whitney tests. Results.The distance of the occlusal edge of the U6 was from 4.84mm to 6.44 mm in Class I and II, and for Class III 4.84mm to 6.44 . The distance of the occlusal edge of the L6,   was from 0 to 1.54 mm in average in Class I and II, and for Class III, from 1.55mm to 3.08 mm. The average inclination has a higher frequency of occurrence for Class I,   vertical  for Class II and horizontal   for class III. Conclusion. The SL tends to be closer to the occlusal plane in patients with vertical occlusal plane and anteroposterior skeletal relationship of Class II at an average distance in Class I and increased in Class III.

Keywords: Occlusal plane; tooth eruption; molar tooth; maxillar tooth; mandible.


INTRODUCCIÓN


La relación existente entre el momento cronológico y la secuencia de la  erupción de los primeros molares permanentes con las maloclusiones de clase II o clase III, no ha sido estudiada a profundidad dentro del conocimiento científico de la ortodoncia,  sin embargo, las investigaciones recientes parecen reflejar que existe dicha relación con la clasificación esquelética anteroposterior. Los experimentos sobre el  crecimiento en primates han demostrado que los cambios en la postura de la mandíbula asociados a la alteración en el orden de erupción dental pueden causar maloclusión dental (1). La secuencia y cronología de la erupción dental son consideradas como determinantes importantes para el inicio de un tratamiento ortodóncico (2). Las maloclusiones de muchos pacientes podría ser multifactoriales y la aparición de problemas similares pueden tener diferentes causas, si no se identifican y  se eliminan los factores etiológicos, la estabilidad del tratamiento tendrá un pronóstico reservado.
La oclusión funcional y el crecimiento anormal son problemas que involucran componentes  verticales  y horizontales, ya que la discrepancia anterior ha sido considerada  importante en este   análisis. La importancia de la discrepancia posterior ha sido subestimada. La discrepancia posterior pudiera ser más importante que la anterior ya que se relaciona con la recidiva de apiñamiento en los dientes anteriores inferiores y la impactación de terceros molares (3). El modelo cibernético de Petrovic (4) ha demostrado que la discrepancia en el arco maxilar es más importante debido a que los síntomas se manifiestan por cualquier problema en esta área en vez de manifestarse en el  arco mandibular. Es así como la discrepancia maxilar es un concepto que involucra al maxilar como estructura ósea, a los elementos del entorno de los dientes superiores, a la relación del maxilar con el desarrollo dental, al arco mandibular y por ende la morfología y posición espacial del hueso mandibular. La discrepancia es la causa básica de que la maloclusión imparta varias condiciones al sistema oclusal. En el concepto de discrepancia hasta ahora, las características que se manifiestan entre otras son: apiñamiento, protrusión, retrusión, desplazamiento principalmente vertical y posterior de la mandíbula y asimetrías. La discrepancia maxilar se puede considerar como la causa básica de que la maloclusión imparta varias condiciones al sistema oclusal y su entorno óseo y muscular.
En la supraerupción del molar superior, el fenómeno del empuje vertical del diente es básicamente causado por la discrepancia posterior. Esto crea una interferencia oclusal en la parte posterior de la dentición que resulta en un cambio del plano oclusal causando una pérdida de la armonía de la morfología maxiloesquelética. Para prevenir esta interferencia, la mandíbula, en respuesta, rota,  con un desplazamiento protrusivo relacionado con el sistema neuromuscular. El desplazamiento protrusivo persistente cambia la rotación del hueso temporal, y ya que el cóndilo mandibular no está fusionado a la cavidad articular conlleva a un crecimiento secundario y disminuye la presión funcional al hueso temporal a través de la cavidad articular, promoviendo una flexión de la base neurocraneal (5).
La planeación del tratamiento ortodóncico requiere un examen clínico cuidadoso y un diagnóstico exacto (6). El análisis cefalométrico permite conocer la diferencia de las maloclusiones principalmente en su estructura esquelética facial y su relación dental en  tres dimensiones, sagital, vertical y transversal. Kim (7)  desarrolló un método cefalométrico analítico que permite evaluar el patrón de la maloclusión desde un punto de vista vertical y horizontal, por separado y en conjunto.
Al conocer que tan estrecha es la relación de la erupción del primer molar permanente con el desarrollo de la oclusión,  se pueden  caracterizar las posibles variaciones existentes en la posición del primer molar,  que pueden asociarlo con las maloclusiones clase II y clase III. Esta investigación pretende  relacionar la secuencia de erupción de los primeros molares permanentes superiores e inferiores con la clase esquelética (Clase I - II ó III) para  orientar   conductas de manejo mucho más acertadas.

MATERIALES Y MÉTODO  

Este estudio  descriptivo, transversal  utilizó una  base de datos de una investigación realizada en escolares de Manizales   entre 5 y 6 años de edad que consideró una muestra por conveniencia y que  fue autorizada por el acta 051 del Comité de Bioética de la Universidad Autónoma de Manizales.
 Como criterios de inclusión se consideraron: no registrar alteraciones de la oclusión por trauma o enfermedad, o por caries, ni haber recibido tratamiento ortopédico y ortodóncico anterior. Se excluyeron todos los pacientes que tuvieran erupción ectópica del primer molar. De las 120 radiografías panorámicas de los escolares  de la base de datos inicial,  103 cumplieron con los criterios de inclusión. Las mediciones se realizaron  en dentición temporal tardía  y mixta temprana. Se tomó como referencia el molar izquierdo, (el molar derecho más cercano al chasis esta mas distal y aparece la imagen de menor tamaño que el del lado izquierdo) (8). Un solo examinador  estandarizado con un patrón (Kappa interexaminador 0.64 e intraexaminador 0.83) tomó todas la medidas radiográficas requeridas.

 Para clasificar las alteraciones antero posteriores, se  consideraron las medidas del APDI (9)  (Indicador de displasia anteroposterior). Los pacientes  Clase I correspondieron a rangos del APDI entre 78° y 84°, clase II  menores de 77° y Clase III mayores de 85°.  Igualmente se utilizó el ángulo ANB descrito por Steiner (10) (11) (12), este correspondió en los Clase I a rangos de -2° hasta 2°, en los Clase II los mayores a 4° y en los Clase III a valores menores a -4°. Para  medir la erupción del primer molar se trazó una línea perpendicular desde el centro del borde oclusal del primer molar superior (teniendo en cuenta el ancho meso-distal) al plano palatino, y desde el centro del borde oclusal del primer molar inferior (teniendo en cuenta el ancho meso-distal) al plano mandibular. Se midió la distancia existente entre el borde oclusal del primer molar superior e inferior al plano oclusal y se midió la inclinación del plano oclusal teniendo en cuenta el  ángulo Frankfort  (FH) – Plano Oclusal (PO) (13).

 

Para el  análisis estadístico se  utilizó el programa SPSS versión 19. Se realizó un análisis de las medidas de tendencia central. El análisis bivariado buscó la relación entre la distancia del plano Oclusal al primer molar superior con la  inclinación del plano oclusal y la clasificación esquelética anteroposterior (APDI y ANB), y entre la  relación de la distancia entre el  plano oclusal al primer molar Inferior con la inclinación del plano oclusal y la clasificación esquelética anteroposterior (APDI) y (ANB), para medir la significancia de esta relación se utilizó la prueba Chi2  considerando una significancia p<0.05.  Para evaluar si las diferencias    entre los   promedios de la distancia del borde oclusal del 6 superior e inferior en la clasificaciones ANB y APDI, respecto a la relación molar eran estadísticamente significativas, se procedió a realizar una comparación entre medias. Para la elección de la prueba se verificó la normalidad de las variables mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, hallando que ninguna de las variables seguían una distribución normal (p<0,05). Por  lo tanto, se seleccionó la prueba de significancia no paramétrica  U de Mann Whitney.

RESULTADOS

De acuerdo a los resultados, el  33% de la muestra se encuentra clasificada en la clase I, 65% en la clase II y  el 2% casos en la clase III.
Al examinar la distancia del borde oclusal a 6 superior en función de las clases, en la clase I  y en la clase II, el rango de mayor predominancia es el de 4,84 a 6,44 mm, mientras que para la clase III, los dos casos que se presentan se dan en los rangos de 4,84 a 6,44 mm y 8,06 a 9,66 mm. Respecto a la inclinación, la inclinación promedio es la que tiene una mayor frecuencia de aparición para la clase I, la inclinación vertical para la clase II y la inclinación horizontal para la clase III. Al  evaluar las variables mediante la prueba de Chi-Cuadrado se encuentra que existe una dependencia moderada entre estas (tabla 1).
Al examinar la distancia del borde oclusal 6 inferior en función de las clases, en la clase I  y en la clase II, el rango de mayor predominancia es el de 0 a 1,54 mm, mientras que para la clase III, los dos casos que se presentan se dan en los rangos de 1,55 a 3,08 mm y 3,09 a 4,62 mm. Respecto a la inclinación, la inclinación promedio es la que tiene una mayor frecuencia de aparición para la clase I, la inclinación vertical para la clase II y la inclinación horizontal para la clase III. Al evaluar las variables mediante la prueba de Chi-Cuadrado se encuentra que existe una dependencia moderada entre estas (tabla 2).

De acuerdo a los resultados,  45,6% de la muestra se encuentra clasificada en la clase I, 41,7% en la clase II y un 12,6% casos en la clase III.

Al examinar la distancia del borde oclusal 6 superior en función de las clases, para las tres, el rango de mayor predominancia es el de 4,84 a 6,44 mm.  La inclinación promedio es la que tiene una mayor frecuencia de aparición para la clase I, la   vertical para la clase II y la inclinación promedio y horizontal en una igual proporción, para la clase III. Al evaluar las variables mediante la prueba de Chi 2 se encuentra que no existe evidencia estadística de  dependencia entre estas variables (tabla 3).

Al examinar la distancia del borde oclusal 6 inferior en función de las clases, para la clase I, el rango de mayor predominancia es el de 1,55 a 3,08 mm, para la clase II es el rango de 0 a 1,54 mm  y para la clase III los rangos de 1,55 a 3,08 y 3,09 a 4,62 mm, con igual cantidad de participantes. Respecto a la inclinación, la inclinación promedio es la que tiene una mayor frecuencia de aparición para la clase I, la inclinación vertical para la clase II y la inclinación promedio y horizontal en una igual proporción, para la clase III. Al evaluar las variables mediante la prueba de Chi-Cuadrado se encuentra que no existe dependencia entre estas (tabla 4).

Al comparar los valores de la distancia del borde oclusal del 6 superior e inferior en la clasificación ANB, se determinó que el molar inferior es el que tiende a erupcionar primero en las tres clasificaciones, siendo la clase I en la que este comportamiento es más marcado. De acuerdo a lo anterior, se evaluó la diferencia entre la media de la distancia al borde oclusal del molar superior y la media al borde oclusal del molar inferior, para las tres clases, haciendo uso de la prueba U de Mann-Whitney, determinando que existían diferencias estadísticamente significativas entre los valores de las medias para las clases I y II, siendo menor la media de la distancia del borde oclusal del molar inferior en ambos casos. Dicha diferencia para la clase I es de 3 mm y para la clase II de 2,1 mm (tabla 5).

Al comparar los valores de la distancia del borde oclusal del 6 superior e inferior en la clasificación APDI, se determinó que el molar inferior es el que tiende a erupcionar primero en las tres clasificaciones, siendo la clase I en la que este comportamiento es más marcado.  De acuerdo a lo anterior, se evaluó la diferencia entre la media de la distancia al borde oclusal del molar superior y la media al borde oclusal del molar inferior, para las tres clases,  haciendo uso de la prueba U de Mann-Whitney, determinando que existen diferencias estadísticamente significativas entre los valores de las medias para las clases I y III, siendo menor la media de la distancia del borde oclusal del molar inferior en ambos casos. Dicha diferencia para la clase I es de 3 mm y para la clase II de 3,2 mm (tabla 6).

DISCUSIÓN

De acuerdo a la frecuencia de las relaciones esqueletales en sentido anteroposterior se encontró que, según el análisis cefalométrico empleado, las relaciones más frecuentes son Clase I y Clase II. Reis y col  (14) evaluaron la prevalencia de la clase I y clase II esquelética en Brasil, reportando en varias ocasiones como relación más frecuente la clase II, llevando a formular la hipótesis de que al ser más frecuente, la clase II podría establecerse como valor de normalidad y las otras dos relaciones posibles anormalidades.  Igualmente se encontró que para la edad de los sujetos analizados la tendencia es a ser clase II esqueletal según lo reportado por Buschang  et al (15).

En el patrón normal de erupción, el molar mandibular típicamente erupciona antes  del molar superior (16). Según la diferencia en las distancias en los momentos de erupción se confirma lo expuesto anteriormente donde en los tres tipos de maloclusión esqueletal con o sin asocio a la inclinación del plano oclusal, el molar inferior presentó menor distancia al plano oclusal, lo que se podría asociar a una erupción anticipada del molar inferior frente al superior. 

Muchos factores pueden afectar el patrón de erupción normal del primer molar. El más obvio es el factor ambiental como la extracción prematura de los molares deciduos (16). Sin embargo, otras posibilidades son mencionadas en la literatura.  Andria et aly col (17)  afirman que cuando el primer molar maxilar ocupa una posición mesial, se puede presentar un paciente  con una base craneal extensa y una posición adelantada de la mandíbula. Anderson y Popovich (18)  encontraron que la relación de la erupción tardía del molar mandibular está fuertemente asociada con la maloclusión clase II de Angle; en contraposición en esta investigación se encontró que cuando el molar inferior estaba adelantado en la erupción, la clasificación esquelética anteroposterior  se relacionaba con una clase II y un plano oclusal vertical. Aunque el tamaño de la muestra para las clases III no mostró significancia estadística alguna, se encontró una mayor frecuencia en una posible erupción tardía del primer molar inferior permanente.  Si se infiriera el hecho de que existe una diferencia en el momento de erupción del primer molar inferior con la posible inclinación del plano oclusal, se podría establecer que al erupcionar tempranamente se establecería un plano oclusal vertical, cuando erupciona tardíamente un plano oclusal horizontal, ambas descritas más adelante con una relación clara con la aparición de relaciones maxilares anteroposteriores de clase II y clase III respectivamente.

La sobre erupción de los molares superiores determinan una serie de cambios posicionales de la mandíbula que alteran la relación normal de esta con el maxilar, cambios adaptativos funcionales ocurren posteriormente para compensar estos trastornos (5). Los resultados obtenidos en el presente trabajo parecen indicar que la aparición de las discrepancias posteriores por falta de espacio y alteración en la forma en que crecen y se adaptan las estructuras óseas que albergan los dientes posteriores en el maxilar superior e inferior se establecen a edades más avanzadas.  No así, con la inclinación del plano oclusal, donde se encontraron relaciones significativas en cuanto a la inclinación del mismo y la tendencia a presentarse diferentes relaciones anteroposteriores así:  - Para las clases I, un plano oclusal con inclinación promedio, para las clases II, un plano oclusal con inclinación vertical y para las clases III, una inclinación horizontal, que concuerda con lo esbozado por Sato (5) quien establece que  el complejo maxilar crece, como se sabe, fundamentalmente en sentido vertical, y de la misma manera lo hace el proceso alveolar y la erupción dentaria. De esta forma, el modo de erupción de los dientes superiores va estableciendo el plano de oclusión, sobre el cual se deben ir adaptando los dientes en erupción del maxilar inferior. Así, se produce una continua adaptación mandibular rotacional, la cual debe derivar en cualquier momento en una maloclusión esquelética, de acuerdo con la aparición de factores ambientales potencialmente patogénicos, tales como alteraciones de la erupción y/o recambio dentario  (19).  La aparición de la maloclusión dental  clase II y Clase III,  parece ser hereditaria, los hábitos y la respiración oral pueden desempeñar un rol en su aparición (20).
En concordancia con lo encontrado con Pancherz et al (21), en esta investigación se encontró una relación vertical del plano oclusal con la aparición de patrones esqueletales de clase II (ANB).
Dentro de los abordajes tempranos para los distintos tipos de tratamientos según las maloclusiones de los pacientes, se puede establecer como premisa la necesidad de controlar o modificar la inclinación del plano oclusal y dentro de dicho manejo el control de erupción de los primeros molares para que sea más efectivo el cambio o en su defecto la permanencia de la inclinación deseada según la tendencia de crecimiento anteroposterior de los maxilares.
Así en los pacientes clase II con plano oclusal inclinado, se podría intentar favorecer la erupción del primer molar superior, antes que el inferior y que traspase el plano de oclusión para cambiar la inclinación del plano oclusal de forma temprana. En los pacientes clase III se debería buscar todo lo contrario, favoreciendo la erupción del molar inferior intentando de esta forma cambiar la inclinación del plano de oclusión desde horizontal a promedio o vertical.
Este estudio tienen limitaciones relacionadas con el hecho de considerar un muestreo por conveniencia y no permitir la evaluación del comportamiento dinámico   en el tiempo de las características analizadas, además, en la edad de los escolares del estudio (5-6 años) es común que se presente una relación molar clase II que luego puede evolucionar a clase I, lo que alteraría las conclusiones del estudio.

Para futuras investigaciones en este tema, se recomienda aumentar la  muestra de los pacientes Clase III teniendo como referencia la clasificación esquelética anteroposterior  y continuar caracterizando la llegada de los primeros molares al plano oclusal y su relación con las discrepancias esqueléticas anteroposteriores y verticales. También sería importante determinar si en el abordaje temprano de las discrepancias anteroposteriores se debe tener en cuenta la inclinación del plano oclusal  para desarrollar estrategias  con el fin de  modificar o mantener dicha inclinación según el caso,  y según  los distintos tipos de relaciones esqueléticas anteroposteriores, tratando de aplanar los planos oclusales en los pacientes clases II y verticalizarlos en los pacientes clases III, para luego compararlo con estudios que sólo han valorado los abordajes en sentido anteroposterior sin componentes verticales. Finalmente para medir la inclinación del plano oclusal, se recomienda no utilizar el ángulo silla – nasion / plano oclusal, porque la variación en la inclinación de la base de cráneo puede alterar las distintas relaciones.
Conclusiones

  1. El primer molar permanente inferior tiende a estar más cerca del plano oclusal que el molar superior en las tres clasificaciones esqueléticas y por ende debe erupcionar primero que el primer molar superior.
  2. El primer molar permanente inferior tiende a estar más cerca al plano oclusal en los pacientes con plano oclusal verticalizado y relación esquelética anteroposterior clase II (indicando una erupción más temprana al promedio), en una distancia promedio en las clases I y aumentada en los de clase III (indicando una erupción retardada).
  3. La relación anteroposterior entre el maxilar y la mandíbula es determinada por el cambio en el crecimiento vertical y puede ser observada en las variaciones de inclinación del plano oclusal.
  4. Las relaciones cefalométricas clasificadas como  clase I, tienden a presentar un plano oclusal dentro de los valores promedio, las clases II   inclinado verticalmente y  las clases III horizontal.
  5. En el momento de la erupción del primer molar superior permanente no existe influencia de las discrepancias posteriores para adelantar su proceso de erupción.


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