Untitled Document

EMPATÍA Y FACTORES RELACIONADOS EN ESTUDIANTES DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

 

EMPATHY AND RELATED FACTORS IN DENTAL STUDENTS OF UNIVERSITY OF CARTAGENA

 

 

 

Meisser Vidal Madera Anaya1
Giselle Roxane Fétis Navarrete2
Lesbia Rosa Tirado Amador3

 

1Odontólogo, Universidad de Cartagena. Magíster en Epidemiologia Clínica (c), Universidad de La Frontera. Magíster en Bioquímica (c), Universidad de Cartagena.

2Matrona, Magíster en Epidemiologia Clínica, Universidad de La Frontera. Magíster en Desarrollo y Comportamiento Organizacional, Universidad Diego Portales.

3.Odontóloga, Universidad de Cartagena. Investigador asociado al grupo de Salud Pública (GISPOUC).

 

Recibido 18 de Agosto 2014/Enviado para modificación 25 de Agosto 2014/Aceptado 29 de Agosto 2014

 

 

RESUMEN

Objetivo. Determinar los niveles de empatía y su relación con factores sociodemográficos, familiares y académicos en estudiantes de Odontología. Métodos. Estudio de corte transversal en estudiantes de Odontología de la Universidad de Cartagena-Colombia. Se seleccionaron aleatoriamente 199 sujetos a los cuales se les aplicó un cuestionario que indagaba sobre características sociodemográficas, familiares, académicas y la Escala de Empatía Médica de Jefferson (EEMJ) en su versión para estudiantes (versión S). Esta escala tiene una puntuación mínima de 20 y máxima de 140 y no establece punto de corte. Para el análisis se utilizó la prueba de Shapiro Wilk para evaluar el supuesto de normalidad, las pruebas T Student y Anova para establecer la relación entre variables (p<0,05). Resultados. La media de empatía global fue 106,9 ± 14,3 puntos; se encontraron diferencias estadísticamente significativas  en la media de empatía de acuerdo a la funcionalidad familiar (p=0,001), el estado civil (p=0,0467), soporte de amigos (p=0,0429), Odontología como primera opción de estudio (p=0,0357) y la reprobación de asignaturas (p=0,008); asimismo con la dimensión de empatía “cuidado con compasión” con el sexo (p=0,014)  y año de formación (p=0,0257); también hubo diferencias entre la dimensión “toma de perspectiva” y el  rendimiento académico (p=0,043). Conclusión. Los niveles de empatía en estudiantes de Odontología pueden variar dependiendo de la funcionalidad familiar, estado civil, soporte de amigos, odontología como primera opción de estudio y la reprobación de asignaturas.    

Palabras Clave. Empatía; Estudiantes de odontología; Relaciones Médico-Paciente. (DeCS-Bireme).




ABSTRACT

Objective.
To determine empathy levels and its relationship with sociodemographic, academic and family factors in dental students. Methods. Cross-sectional study, 199 dental students of University of Cartagena-Colombia were randomly selected, which was applied a questionnaire that asked about sociodemographic, family and academic factors  and Scale of Physician Empathy Jefferson (JSPE) in the version  for students (S version), this scale has a minimum score of 20 and a maximum of 140 and establishes no cutoff. Shapiro Wilk test was used to assess the normality assumption and T Student test and Anova were used to establish the relationship (p<0.05). Results. The average global empathy was 106.9 ± 14.3 points ; statistically significant differences in mean empathy according to family functioning (p=0.001), marital status (p=0.0467), friends support (p= 0.0429 ), Dentistry like first choice for study (p=0.0357 ) and reprobation of subjects (p=0.008) were found; likewise between  the empathy dimension "compassionate care" with  sex (p=0.014) and  training year (p=0.0257); there were also differences between the dimension "perspective taking " with academic performance (p=0.043). Conclusion. The empathy of levels in Dental student may vary depending on the family  functionality, friends support, marital status, Dentistry like first choice for study and  failure of subjects.

Keywords. Empathy; Dental Students; Physician-Patient Relations. (MeSH-Database).


INTRODUCCIÓN


En las disciplinas de atención en salud, la empatía se considera como atributo cognitivo y conductual que permite a los profesionales demostrar que comprenden a sus pacientes en lo referente a sus perspectivas, a cómo influyen sus experiencias y sentimientos en los síntomas de su enfermedad y a la influencia de su estado de salud en su estado emocional, lo cual permite que los pacientes perciban respeto y valoración(1,2) . Recientemente ha aumentado el interés  y la necesidad de comprender el desarrollo de empatía en la relación médico-paciente; sin embargo en la relación odontólogo-paciente el rol de la empatía ha recibido menor atención (3) , pese a esto existen reportes de los cambios en los niveles de empatía  en estudiantes de Odontología,  que al igual que Medicina es una disciplina de atención en salud en donde la empatía beneficia el desempeño de los profesionales, permitiendo que sean más competentes al elaborar la historia clínica y realizar exámenes físicos e incluso las litigaciones a causa de mal praxis serán menores para los profesionales empáticos (4), pues la información que proviene del paciente puede ser más confiable y por ende los diagnósticos serán más acertados (5) . Por otro lado los pacientes mostrarán mayor grado de satisfacción con la atención recibida y esto se convierte en motivación para promover la integración y participación activa en el tratamiento lo que posiblemente influye en el éxito del mismo (4, 6-8) .
Los programas educativos del área de salud consideran que la empatía es un elemento esencial que debe caracterizar a los servidores de salud y que es necesario incluirla en los currículos (9) , pues su desarrollo implica un proceso que requiere tiempo y preparación, pues no es una habilidad que se pueda improvisar; además es dinámica y puede estar influenciada por varios factores.
Existen reportes en diversos países acerca de los niveles de empática en estudiantes de diferentes áreas de la salud (10-12) . En Colombia, específicamente en la región caribe existen estudios en estudiantes de odontología (13-15) ; en donde solo han tenido en cuenta el sexo y el año de formación como factores asociados, por lo cual se hace necesaria la identificación de otros factores que podrían influir en los niveles de empatía.
El objetivo de este estudio fue determinar los niveles de empatía y su relación con factores sociodemográficos, familiares y académicos en estudiantes de Odontología de la Universidad de Cartagena durante el segundo periodo académico del año 2014.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio de corte transversal realizado en estudiantes de Odontología de la Universidad de Cartagena. Se seleccionaron aleatoriamente 199 participantes; la muestra fue calculada teniendo en cuenta un nivel de confianza del 95%, precisión del 1, desviación típica de 15,1(13). Este estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad de Cartagena.
Para la inclusión de los participantes se tuvieron en cuenta a estudiantes regulares de Odontología, matriculados en el segundo periodo del 2014, aceptar y firmar el consentimiento informado. Se excluyeron a estudiantes de postgrados y estudiantes de otras universidades que al momento de la medición estuvieran realizando pasantías, intercambios o prácticas en la Universidad de Cartagena.  

Instrumentos
y mediciones

Encuesta estructurada:
permitió  obtener información sobre las características sociodemográficas, académicas y familiares: edad (años),  sexo (masculino, femenino), estado civil (casado, soltero, separado, divorciado, viudo, unión libre),  estrato socioeconómico (1: muy bajo, 2: bajo, 3: medio bajo, 4: medio, 5: medio alto, 6: alto), religión (católica, evangélica, judaísmo, adventista, otros), y procedencia (rural, urbana); trabaja y estudia  (si, no), Odontología como  prima opción de estudio (si, no), reprobación  de asignaturas (si, no), reprobación de la misma asignatura más de una vez (si, no), estudio previo de otra profesión (si, no), tipo de familia (familia extensa, nuclear, nuclear ampliada, binuclear, monoparental, otra). 

APGAR familiar:
muestra cómo perciben los miembros de la familia el nivel de funcionamiento de la unidad familiar de forma global(16). Al sumar las cinco respuestas el puntaje varia de 0 a 20 puntos lo cual puede indicar: función normal (18-20 puntos), disfunción leve (13-17 puntos), disfunción moderada (10-12 puntos) y disfunción severa (≤ 9 puntos). Además contiene 2 preguntas para evaluar el soporte de amigos, el punto de corte es ≤ 4 sin soporte y > 4 con soporte. Este instrumento ha sido validado reportando una consistencia interna de 0,793(17-20) .

Escala de Empatía Médica de Jefferson (EEMJ): la estructura de la EEMJ en su versión original en inglés, es consistente con los aspectos conceptuales de una escala multidimensional(21-23) , la cual define a la empatía en base a tres factores: “toma de perspectiva”, “cuidado con compasión” y la habilidad para “ponerse en el lugar del paciente”. Estas características son constantes  en la versión en español para estudiantes (versión S) validada en México(24),  tiene una puntuación mínima de 20, máxima de 140 y no establece punto de corte, contiene 20 ítems tipo Likert en una escala de 7 puntos. Existen 10 ítems redactados en sentido positivo y 10 en sentido negativo; tiene una consistencia interna de 0,89 (25) .  
Se realizó una prueba piloto con individuos de características similares; en el instrumento tipo cuestionario se evaluó la comprensión de cada una de las preguntas, la suficiencia de las categorías, la extensión y la pertinencia de las mismas; lo que permitió hacer las modificaciones necesarias para que pudiera ser aplicado, de este modo se adecuó el cuestionario en torno al contexto y se validó   en apariencia a partir de dos jueces expertos.  
Se seleccionaron los participantes por medio de un programa de números aleatorios, se contactaron e invitaron a participar en el estudio, explicándoles los objetivos, beneficios y riesgos; todos los participantes debían inicialmente autorizar su participación a través de la firma de su consentimiento informado por escrito. Las encuestas fueron auto diligenciadas en un solo momento de tiempo y en una única sala teniendo en cuenta el año de formación. El proceso de aplicación estuvo a cargo de dos operadores neutrales, resguardando la confidencialidad.

Análisis estadístico
Se utilizaron pruebas de estadística descriptiva (promedios, desviación estándar, distribución de frecuencias y porcentajes). Para la escala de empatía y sus dimensiones los datos fueron sometidos a la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk. Luego se evaluó la consistencia interna del instrumento a partir de la prueba alfa de Cronbach; la comparación entre los grupos se realizó mediante las pruebas T Student y Anova. Para evaluar la relación entre la variable empatía y promedio académico se realizó una regresión lineal simple y se utilizó el índice correlación de Pearson. Adicionalmente para evaluar la asociación entre empatía con más de una variable se diseñaron modelos de asociación a través de regresión lineal múltiple, en los cuales se examinó la presencia de interacciones significativas y la confusión, luego se validaron los modelos a través de la evaluación de los supuestos mediante gráficos de residuos y el test para datos influyentes distancia de Cook. Para todos estos análisis se tuvo se asumió un límite de significancia de 0,05.     

RESULTADOS

El promedio de edad de todos los participantes fue de 20,5 ± 2,9 años; las características sociodemográficas se muestran en la tabla 1.

El valor de confiabilidad y estabilidad de la escala de EEMJ versión S tomado con la prueba alfa de Cronbach fue de 0,79.

Con relación a las características familiares el 58,3% pertenecían a una familia nuclear; el 55,3% a familias en disfuncionalidad y el 86,4% contaban con el soporte de amigos. Respecto a  las características académicas el 57,8% estaban estudiando la profesión que tenían como primera opción, el 10,1% tenían una ocupación adicional a ser estudiante,  el 34,7% habían reprobado alguna vez  al menos una asignatura y el 9,6% había reprobado más de una vez la misma asignatura, el 18,6% había estudiado una profesión previa y el  64,3% tenían un rendimiento académico bueno; la media del promedio académico acumulado de los estudiantes participantes fue  de 3,69 ± 0,2 puntos, en los cuales el valor mínimo fue de 3,10 puntos y el máximo de 4,38 puntos.

La media de empatía global de los participantes fue de 106,9 ± 14,3 puntos, según sus dimensiones la media de la “toma de perspectiva” fue de 58,7 ± 7,1 puntos, “cuidado con compasión” de 37,2 ± 9,6 y “ponerse en el lugar del paciente” de 11,0 ± 3,4. Al comparar los niveles de empatía global y sus dimensiones con las características sociodemográficas se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el estado civil con la empatía global (p=0,046) y la dimensión “cuidado con compasión” con el (p=0,0141); además entre el sexo y la dimensión “cuidado con compasión” (p=0,014).    

Respecto a los nivel de empatía y sus dimensiones con las características familiares se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la funcionalidad familiar con la media de empatía global (p=0,001) y la dimensión “toma de perspectiva” (p=0,0003); asimismo entre el soporte de amigos con la empatía global (p=0,0429) y la dimensión “toma de perspectiva” (p=0,0489) (tabla 2).

Al relacionar los niveles de empatía y sus dimensiones con las características académicas se encontraron diferencias significativas entre la media de empatía global y la reprobación de asignaturas (p=0,008) y la selección de Odontología como primera opción de estudio (p=0,0357); del mismo modo entre la dimensión “cuidado con compasión” con el año de formación (p=0,0257) (figura 1) y la reprobación de asignaturas (p=0,245); entre la dimensión “toma de perspectiva” y rendimiento académico (p=0,043) y la reprobación de asignaturas (p=0,041) (tabla 3). Al correlacionar la media de empatía global con el promedio académico no fue estadísticamente significativo (p=0,07, r=0,12).

Al realizar el análisis de regresión lineal múltiple, se encontró que la funcionalidad familiar se asocia significativamente a los niveles de empatía (p=0,000), controlando por la selección de Odontología como primera opción de estudio y la reprobación de asignaturas. Sin embargo este modelo de asociación solo explica el 10,5% de la variabilidad existente en los datos. Además sugiere que en los estudiantes de Odontología se espera con un 95% de confianza que el incremento en los niveles de empatía sea entre 2,1 y 9,8 puntos dependiendo de la funcionalidad familiar para la selección de Odontología como primera opción y reprobación de asignaturas fija (tabla 4).

DISCUSIÓN

Entre las limitaciones del presente estudio se puede citar el  carácter transversal del mismo, el cual impide determinar si los niveles de empatía reportados han sido desarrollados durante los años de formación  o si corresponden a una habilidad previa de los estudiantes; sin embargo la realización de procesos como la aleatorización, calibración, estandarización y la utilización de instrumentos previamente validados permiten aportar resultados confiables acerca de los niveles de empatía y sus factores relacionados. Los resultados de confiabilidad de la escala de Empatía Médica de Jefferson se encuentran en un rango aceptable para su aplicación, lo que es similar a los reportados (8, 24, 26, 27) . Además, la versión S en español ha sido validada por Alcorta(24) en estudiantes Mexicanos. En este sentido, la escala es considerada como un indicador válido de la construcción de los niveles de empatía de los estudiantes para aproximarse a la realidad.

Los niveles de empatía global  hallados en estudiantes de Odontología de  la Universidad de Cartagena son similares a los  reportados por  Sánchez(7) en Costa Rica y Silva(28) en República Dominicana; sin embargo estos podrían ser considerados altos al compararlos con los reportados por Ñique(29) en Perú y  Erazo(13) en Colombia o  bajos en comparación a los hallazgos obtenidos por Sherman(4) en Estados Unidos,  Rivera(30) y Silva(31) en Chile, lo que sugiere que estos varían dependiendo de otros factores entre los que posiblemente se podrían estar la cultura, el rol social, la carga académica y  plan curricular entre otros.  

En este estudio se intenta relacionar los niveles de empatía con las características sociodemográficas, familiares y académicas; evidenciándose que el estado civil posiblemente influye en las puntuaciones de empatía, las cuales son favorecidas en sujetos casados o que conviven en unión libre, lo que probablemente se deba a que los individuos que están en  relaciones estables de pareja, generalmente por la misma  dinámica de estas relaciones se ponen en el lugar del otro(32); lo que es característico en  el desarrollo de la empatía; contrario a esto autores como  Hegazi(33) han reportado que aunque existe diferencia entre los niveles de empatía y el estado civil, las puntuaciones son significativamente mayores en individuos que están solteros, lo que sugiere que esta relación aún no está totalmente clara, siendo  necesario más exploraciones. 

Por otro parte se encontró relación entre el sexo y la dimensión “cuidado con compasión”, en donde las mujeres  tenían mayores niveles de empatía en esta dimensión, lo que sugiere que posiblemente un componente de le empatía este influenciado por el sexo, lo que es similar a lo reportado por Sánchez(7) en Costa Rica, esto apunta a que el rol del género posiblemente tenga una influencia en la relación Odontólogo-paciente, basándose en  que las mujeres probablemente brinden una  atención diferente, con una mayor capacidad de identificarse con las experiencias del paciente y sus sentimientos(4, 30) , lo que constituye una parte fundamental en el desarrollo de la empatía.
La funcionalidad familiar resultó influir en los niveles de  empatía global, lo que puede deberse a que la familia tradicionalmente se ha concebido como un grupo que provee a  los jóvenes  de valores, creencias y  costumbres que ayudan a mantener  su integridad física y emocional; además otorga entrenamiento en la habilidad comunicativa cuando enfrenta a los jóvenes a relacionarse y resolver discrepancias con otros individuos que difieren en personalidad, edad, género, creencias, entre otros aspectos(34). Esta influencia de la familia funcional podría ser responsable de que los jóvenes universitarios que estudian odontología reproduzcan esta conducta cuando forjan la relación odontólogo–paciente, mostrando cierto grado de sensibilización y comprensión hacia la percepción o sentir de su paciente.

Del mismo modo se evidenció que contar con el soporte de amigos puede influir en los niveles de empatía, lo que probablemente se deba que en las edades de la adolescencia y adultez joven que corresponden a los ciclos vitales individuales de los sujetos evaluados, aunque la familia  puede asumir el rol protagónico como grupo de socialización, las mismas ocupaciones y obligaciones de la universidad pueden provocar un aislamiento parcial de los jóvenes en relación a sus familias y por el contrario aumentan el tiempo de interacción con amigos, lo que genera que las relaciones con este nuevo grupo de socialización gane importancia, intensidad y estabilidad(35);  estas interacciones pueden favorecer la capacidad para asumir la realidad y el mundo desde la perspectiva cognitiva de otros individuos, comprendiendo a partir de lo que se observa, de lo que se escucha, lo cual hace parte de la respuesta empática; así se puede promover la aceptación de la diversidad y por ende facilitar el desarrollo de habilidades como la tolerancia, lo cual resultaría útil durante las relaciones estudiante, odontólogo/paciente.

Con relación a las características académicas se encontraron diferencias en los niveles de empatía con la reprobación de asignaturas y la selección de Odontología como primera opción de estudio; en este sentido Castaño(36) al relacionar la empatía con algunas características académicas,  logró establecer relación entre empatía y rendimiento académico, lo que está relacionado  con la perdida de asignaturas. En el presente estudio se hallaron niveles de empatía inferiores en sujetos que han reprobado asignaturas, lo que posiblemente se debe a que en esta situación los estudiantes pierden autoestima, confianza en sí mismos y se desmotivan, es decir se afecta la dimensión emocional que es integrada junto a la cognición y autorregulación en la habilidad interpersonal conocida como empatía(37).

Por otra parte es necesario reconocer la influencia  que genera la elección de la profesión  como primera opción sobre los niveles de empatía, pues se podría pensar que  quién selecciona una carrera de primera intención es motivado por la afinidad y preferencia hacia la misma, incluso Carrasco(38)  ha reportado que en la orientación vocacional existen otros factores para la toma de decisión como la personalidad, percepciones de autoeficacia y los propios  intereses, de tal manera que sí existe tal compromiso de los factores emocionales,  conductuales y perceptivos del individuo en la selección de la profesión, estos posiblemente podrían influenciar en la empatía; sin embargo se encontró que lo estudiantes que no tenían a la Odontología como su primera opción de estudio reportaron mayores niveles de empatía, lo que crea la necesidad de realizar otras investigaciones  en donde se determine si la primera opción de estos estudiante era otra profesión del área de la salud como Medicina, lo que explicaría estos resultados.   

La relación entre los niveles de empatía en la dimensión “cuidado con compasión”  y el año de formación en  esta investigación se puede explicar  considerando que  los estudiantes de ciencias de la salud experimentan cambios a su paso por la Universidad(13, 39), los cuales no se limitan a su desarrollo científico y técnico, sino que incluyen el desarrollo de otras competencias de orden humanístico como la empatía tras su interacción y desempeño en escenarios que durante el progreso de la profesión  los acercan hacia la realidad de sus pacientes, las necesidades y desafíos en la atención. Asimismo se hace necesario la revisión de los planes curriculares en cada uno de los años de formación para determinar los contenidos curriculares enfocados en el área humanística, para poder conocer si estos podrían estar influenciando los niveles de empatía.

En conclusión los niveles de empatía en estudiantes de Odontología de la Universidad de Cartagena pueden variar dependiendo de factores como la funcionalidad familiar, el soporte de amigos, estado civil, odontología como primera opción de estudio y reprobación de asignaturas. Teniendo en cuenta estos factores, los cuales pueden favorecer el desempeño de los estudiantes y futuros profesionales tras mejorar los niveles de empatía; se sugiere que algunas dependencias de la Universidad como bienestar universitario pueden reenfocar sus actividades para promover la inclusión y participación de familiares y amigos durante el proceso de formación; además de impulsar el desarrollo de habilidades interpersonales, a partir de los contenidos curriculares y los  grupos sociales del entorno de los educando  estudiante. Asimismo se sugiere implementar estrategias que permitan monitorear de manera continua el progreso del estudiante durante todo los años de formación, para detectar de forma temprana cambios negativos en el rendimiento académico así como la presencia de asignaturas reprobadas, pues estos aspectos pueden influir a nivel personal en los jóvenes y repercutir en el desempeño de sus actividades.

Agradecimientos.

A los estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena que participaron en este proyecto y a los integrantes del grupo de investigación en Salud Pública de la Universidad de Cartagena “GISPOUC”- COL0099704.

 

REFERENCIAS

1. Chen D, Lew R, Hershman W, Orlander J. A cross-sectional measurement of medical student empathy. J Gen Intern Med 2007;22(10):1434-8.
2. Hojat M, Gonnella J, Mangione S, Nasca T, Magee M. Physician empathy in medical education and practice: experience with the Jefferson Scale of Physician Empathy. Semin Integrative Med 2003;1(25-41).
3.Tavakol S, Dennick R, Tavakol M. Empathy in UK medical students: differences by gender, medical year and specialty interest. Educ Prim Care 2011;22(5):297-303.
4.Sherman JJ, Cramer A. Measurement of changes in empathy during dental school. J Dent Educ 2005;69(3):338-45.
5.Mangione S, Kane GC, Caruso JW, Gonnella JS, Nasca TJ, Hojat M. Assessment of empathy in different years of internal medicine training. Med Teach 2002;24(4):370-3.
6.Rahimi-Madiseh M, Tavakol M, Dennick R, Nasiri J. Empathy in Iranian medical students: A preliminary psychometric analysis and differences by gender and year of medical school. Med Teach 2010;32(11):e471-8.
7.Sánchez J L, Padilla G M, Rivera U I, Zamorano A A, Díaz N V. Niveles de orientación empática en los estudiantes de Odontología. Educación Médica Superior 2013;27:216-25.
8.Wen D, Ma X, Li H, Liu Z, Xian B, Liu Y. Empathy in Chinese medical students: psychometric characteristics and differences by gender and year of medical education. BMC Med Educ 2013;13:130.
9.Brown T, Williams B, Boyle M, Molloy A, McKenna L, Molloy L, et al. Levels of empathy in undergraduate occupational therapy students. Occup Ther Int 2010;17(3):135-41.
10.Fjortoft N, Van Winkle LJ, Hojat M. Measuring empathy in pharmacy students. Am J Pharm Educ 2011;75(6):109.
11.Williams B, Sadasivan S, Kadirvelu A, Olaussen A. Empathy levels among first year Malaysian medical students: an observational study. Adv Med Educ Pract 2014;5:149-56. 12.Huberman J, Rodríguez M, González S, Díaz V. Niveles de orientación empática en estudiantes de odontología de la Universidad del Desarrollo, sede Santiago (Chile). Rev Clin Periodoncia Implantol Rehabil Oral 2014;7(3):169-74.
13.Erazo A, Alonso L, Rivera I, Zamorano A, Díaz V. Evaluación de la Orientación Empática en estudiantes de odontología de la Universidad Metropolitana de Barranquilla (Colombia). Salud Uninorte 2012;28(3):354-63.
14.Khademalhosseini M, Khademalhosseini Z, Mahmoodian F. Comparison of empathy score among medical students in both basic and clinical levels. J Adv Med Educ Prof 2014;2(2):88-91.
15.Berg K, Blatt B, Lopreiato J, Jung J, Schaeffer A, Heil D, et al. Standardized patient assessment of medical student empathy: ethnicity and gender effects in a multi-institutional study. Acad Med 2015;90(1):105-11.
16.Smilkstein G. The family APGAR: a proposal for a family function test and its use by physicians. J Fam Pract 1978;6(6):1231-9.
17.Forero L, Avendaño M, Duarte Z, Campo A. Consistencia interna y análisis de factores de la escala APGAR para evaluar el funcionamiento familiar en estudiantes de básica secundaria. . revcolombpsiquiatr 2006;35(1):23-29.
18.Smilkstein G, Ashworth C, Montano D. Validity and reliability of the family APGAR as a test of family function. J Fam Pract 1982;15(2):303-11.
19.Bellón J, Delgado A, Luna J, Lardelli P. Validez y fiabilidad del cuestionario de función familiar Apgar-familiar. Aten Primaria 1996;18(6):289-95.
20.Rodriguez Fernandez E, Gea Serrano A, Gomez Moraga A, Garcia Gonzalez JM. [Apgar questionnaire in the study of family function]. Aten Primaria 1996;17(5):338-41.
21.Hojat M, Gonnella JS, Nasca TJ, Mangione S, Vergare M, Magee M. Physician empathy: definition, components, measurement, and relationship to gender and specialty. Am J Psychiatry 2002;159(9):1563-9.
22.Davis M. Measuring individual differences in empathy: evidence for multidimensional approach J Pers Soc Psychol 1983;44(113-126.).
23.Kunyk D, Olson JK. Clarification of conceptualizations of empathy. J Adv Nurs 2001;35(3):317-25.
24.Alcorta A, González J, Tavitas S, Rodríguez F, Hojat M. Validación de la escala de empatía médica de Jefferson en estudiantes de Medicina mexicanos. Salud Mental 2005;28(5):57-63.
25.Fields SK, Hojat M, Gonnella JS, Mangione S, Kane G, Magee M. Comparisons of nurses and physicians on an operational measure of empathy. Eval Health Prof 2004;27(1):80-94.
26.Paro HB, Daud-Gallotti RM, Tiberio IC, Pinto RM, Martins MA. Brazilian version of the Jefferson Scale of Empathy: psychometric properties and factor analysis. BMC Med Educ 2012;12:73.
27.Tavakol S, Dennick R, Tavakol M. Psychometric properties and confirmatory factor analysis of the Jefferson Scale of Physician Empathy. BMC Med Educ 2011;11:54.
28.Silva M, Arboleda J, Diaz V. Orientación empática en estudiantes de odontología de la Universidad Central del Este. Odontoestomatología 2013;15(22):24-33.
29.Ñique C. Orientación empática de estudiantes de odontología de una universidad peruana. Kiru 2013;10(1):49-54.
30. Rivera I, Arratia R, Zamorano A, Díaz V. Evaluación del nivel de orientación empática en estudiantes de Odontología. Salud Uninorte Barranquilla (Col) 2011;27 (1):63-72.
31.Silva H, Rivera I, Zamorano A, Díaz V. Evaluación de los niveles de orientación empática en estudiantes de odontología de la Universidad Finis Terrae de Santiago, Chile. . Rev Clin Periodoncia Implantol Rehabil Oral 2013;6(3):130-33.
32.Perrone-McGovern KM, Oliveira-Silva P, Simon-Dack S, Lefdahl-Davis E, Adams D, McConnell J, et al. Effects of empathy and conflict resolution strategies on psychophysiological arousal and satisfaction in romantic relationships. Appl Psychophysiol Biofeedback 2014;39(1):19-25.
33.Hegazi I, Wilson I. Maintaining empathy in medical school: it is possible. Med Teach 2013;35(12):1002-8.
34.Guadarrama R, Marquez O, Veytia M, León A. Funcionamiento familiar en Estudiantes de nivel superior. . Revista Electrónica de Psicología Iztacala 2011;14(2):179-92.
35.Martínez A, Inglés C, Piqueras J, Ramos V. Importancia de los amigos y padres en la salud y rendimiento escolar. . Electronic Journal of Research in Educational Psichology 2010;8(1):111-38.
36.Castaño J, Florido J, Galvis J, Maya D, Paneso L, Torres J. El perfil  psicosocial de los estudiantes de medicina de la Universidad de Manizales (Colombia) y su relación con el rendimiento académico 2011. . Arch Med (Manizales) 2012;12(1):62-72.
37.Mestre M, Samper P, Frías M. Procesos cognitivos y emocionales predictores de la conducta prosocial y agresiva: la empatía como factor modulador. . Psicothema 2002;4(2.):227-32.
38.Carrasco E, Zúñiga C, Espinoza J. Elección de carrera en estudiantes de nivel socioeconómico bajo de universidades chilenas altamente selectivas. . . Calidad en la educación 2014;40:95-128.
39.Alonso L, Caro S, Erazo A, Díaz V. Evaluación de la orientación empática en estudiantes de medicina de la Universidad del Norte. Barranquilla (Colombia). Salud Uninorte Barranquilla (Col) 2013;29(1):22-33.