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Artículo Original

 

CAMBIO DE COLOR EN LA SUPERFICIE DENTAL LIBRE Y LA CUBIERTA POR EL BRACKET DESPUES DEL BLANQUEAMIENTO DENTAL

 

CHANGE OF COLOR IN THE TOOTH SURFACE FREE AND COVER BY THE BRACKET AFTER THE TEETH WHITENING

 

Guillermo Augusto García Zuluaga1, Roberth Ruiz Camargo2, Jader Edixon Aristizabal3, Elias Mauricio Soto4, Liliana Carolina Báez Quintero5

1 Residente Especialización en Ortopedia Funcional y Ortodoncia. Universidad Cooperativa de Colombia.Email: docguillermogarcia@hotmail.com
2 Residente Especialización en Ortopedia Funcional y Ortodoncia. Universidad Cooperativa de Colombia.Email: roberth71ruiz@hotmail.comroberth71ruiz@hotmail.com
3 Residente. Universidad Cooperativa de Colombia Email: andino212@yahoo.com
4 Esp. Ortodoncia. Asesor Científico. Docente Universidad Cooperativa de Colombia, Seccional Bogotá Email:eliasmauricio@yahoo.com
5 Od. Msc. Salud Pública. Asesora Metodológica. Coordinadora Investigación, Especialización en Ortopedia Funcional y Ortodoncia, Universidad Cooperativa de Colombia, Seccional Bogotá.Email: lilianabaez@correoucc.edu.co

 

Declaración Conflicto de Intereses: Esta investigación fue desarrollada como trabajo de grado para obtener el título de Especialista en Ortopedia Funcional y Ortodoncia, la financiación del proyecto se realizó con recursos propios de los investigadores, en este caso no hay conflicto de intereses.

 


RESUMEN

Objetivo. Comparar el cambio de color en la superficie dental libre y en la superficie cubierta por el bracket después de la aplicación de la técnica de blanqueamiento en dientes premolares con exodoncia indicada.
Métodos. Estudio Cuasi-experimental, se realizó un muestreo no probabilístico por criterio de 36 dientes premolares vitales a los cuales se les identificó su color inicial con la guía vita de la casa 3M y se les realizó la técnica de blanqueamiento con peróxido de hidrogeno al 37% por 20 minutos. Después de retirar el bracket se evaluó la presencia de sensibilidad y dolor durante tres semanas.
Resultados. El 78%(28) de los dientes blanquearon alrededor y debajo del bracket en igual magnitud, el 22% (8) restante no blanqueo ni alrededor ni debajo del bracket. De los dientes que blanquearon 20 lo hicieron un tono, 6 uno y medio tono y 2 dos tonos. En cuanto a la presencia de sensibilidad y dolor postoperatorio, 1 diente presento sensibilidad transitoria y ninguno dolor. Conclusiones. La técnica de blanqueamiento con peróxido de hidrogeno al 37% es efectiva para blanquear en igual magnitud la superficie dental libre y la cubierta por el bracket sin presentar complicaciones como sensibilidad o dolor.

PALABRAS CLAVES. Peróxido de Hidrogeno, Blanqueamiento dental, Tratamiento de Ortodoncia, Brackets.


ABSTRACT

Objective. Compare the changes of color in the free dental surface with the surface covered by the bracket after the application of a bleaching technique in premolar teeth with indicated extraction was performed.
Methods. A quasi-experimental study a no probabilistic sampling for convenience of 36 premolar vital teeth was made, the initial teeth color was identified with the 3M Vita guide and a 37% hydrogen peroxide (H2O2) bleaching technique was applied to the teeth for 20 minutes. After removal of the bracket, the presence of sensitivity and pain was evaluated during three weeks.
Results. 78% (28) of the teeth were whitened around and beneath the bracket in the same magnitude; the remaining 22% (8) did not whiten neither around nor beneath the bracket. 20 of the whitened teeth were whitened one level, 6 half level and 2 two levels. With regard to the presence of postoperative sensitivity and pain, 1 tooth showed transitory sensitivity and no pain.
Conclusions. The bleaching 37% hydrogen peroxide technique is effective in bleaching the free dental surface and that surface covered by the bracket in the same magnitude without showing complications like sensitivity or pain.

KEY WORDS. Hydrogen peroxide, Toothwhitening, Orthodontic Treatment, Brackets.


INTRODUCCION

La cultura y la interacción social confieren estándares a la apariencia dental, el efecto que tiene un aspecto agradable sobre las relaciones interpersonales es muy importante. Los pacientes solicitan el tratamiento de ortodoncia para mejorar su aspecto físico, pero se ha encontrado que la colocación de aparatología ortodóntica produce cambios emocionales, baja de autoestima e incomodidad (1).

En la actualidad, existen muchos diseños de brackets, con el fin de hacer más estético el tratamiento y toman fuerza técnicas como la ortodoncia lingual y las placas estéticas, buscando una mejor apariencia dental (2).

En cuanto a la satisfacción estética de las personas se ha encontrando que el color del diente es tan importante como las mismas variables ortodónticas, sugiriendo que la apariencia en el color de los dientes es un factor relevante para una sonrisa estética igual que las malposiciones dentales (3).

Durante los tratamientos ortodónticos los dientes se pueden ver afectados por pigmentaciones extrínsecas debido a los taninos del café, vino tinto, nicotina, etc. creando un problema estético. Para el tratamiento de los dientes pigmentados, los blanqueamientos dentales se han venido utilizando de una manera exitosa durante la última década, demostrando seguridad al ser realizados con las técnicas y materiales adecuados (4).
Se ha reportado que los agentes blanqueadores una vez traspasan el esmalte y penetran a la dentina, oxidan los cromógenos y blanquean toda la superficie dental, sin dejar zonas de diferente color, el peróxido de hidrogeno tiene la capacidad de penetrar el diente, aún con resina sobre el esmalte (5).

De igual forma el agente blanqueador establece una trayectoria de penetración a través del esmalte y aunque existan interferencias en la superficie o prolongaciones resinosas, el efecto blanqueador se hará presente (5). Lo que sugiere que la presencia de brackets no sería un impedimento para que se produzca el blanqueamiento dental en igual proporción en la superficie libre y la cubierta por el mismo. Según Kohen S (2007), al retirar la aparatología ortodóntica la zona periférica al cemento adhesivo de los Brackets suele tener pigmentaciones, posiblemente debido a la filtración de la resina utilizada para evitar esto sugieren dos métodos posibles durante el tratamiento de ortodoncia: la utilización de una cubeta plástica personalizada Tres white (Ultradent) con peróxido de carbamida PF al 15 % (Nupro White Gold, Dentsply) Opalescence 10% Ultradent), con flúor y nitrato de potasio o blanqueamiento con peróxido de carbamida entre el 30% y el 38% en consultorio, así luego de la eliminación de las brackets no se observa diferencia entre la superficie expuesta y la que se encuentra debajo de los brackets (6).

Gutiérrez y Col, en 2008, estudiaron la efectividad del Peróxido de Hidrógeno al 2.5%, como agente despigmentador y coadyuvante en el control de placa de pacientes con tratamiento de ortodoncia fija y encontraron que el uso de dicho producto es efectivo para aclarar los halos alrededor de los brackets y mejorar el índice de higiene oral de los pacientes (7).

Se cree que los brackets cementados podrían impedir la penetración del agente blanqueador generando diferente color en la superficie libre y la cubierta por el bracket.

El objetivo de esta investigación fue comparar el cambio de color en la superficie dental libre con el cambio observado en la superficie cubierta por el bracket en pacientes con tratamientos de ortodoncia, sometidos a la técnica de blanqueamiento.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio cuasi-experimental con una muestra no probabilística por criterio de 36 dientes premolares vitales, 21 superiores y 15 inferiores con exodoncia indicada por tratamiento de ortodoncia sin alteraciones en el esmalte ni restauraciones y de pacientes mayores de 18 años. Se excluyeron dientes con tratamientos previos de endodoncia. El tamaño de muestra fue calculado en el programa TAMAMU utilizando una probabilidad de cambio de color del 70%, un kappa en la hipótesis nula de 0.9 y en la alterna de 0.7 a una cola.
Las variables evaluadas fueron color inicial y final alrededor y debajo del bracket utilizando la guía de resinas de la 3M; presencia de sensibilidad definida como sensación de incomodidad y de dolor como molestia física localizada, en este caso se espero 8 días para evaluar si los pacientes presentaban algún tipo de sintomatología.

Después de la firma del consentimiento informado por parte de los pacientes el procedimiento de blanqueamiento fue realizado por un solo operador especialista en endodoncia con entrenamiento en estética oral, acompañado por un especialista en Rehabilitación quien fue el que realizó la medición del color inicial y final del diente.

La medición del color se realizó en las siguientes condiciones: siempre se utilizó la misma unidad odontológica con las mismas condiciones de luz, a la misma hora del día y por el mismo examinador.

El protocolo para la cementación del bracket fue el siguiente: aplicación de acido ortofosfórico al 37% de la 3M durante 20 segundos, lavado por 20 segundos con chorro de agua, secado durante 10 segundos con chorro de aire, aplicación adhesivo Light Bond, fotocurado con lámpara durante 20 segundos, aplicación de resina cementante Light Bond y cementación del bracket 3M Gemini y fotocurado durante 20 segundos.

Luego se realizó profilaxis del diente con piedra pómez, colocación de barrera gingival y fotocurado durante 10 segundos, aplicación del gel blanqueador, Peróxido de Hidrogeno al 37% (Boost Ultradent) durante 20 minutos, se eliminó el gel con eyector y chorro de agua por 20 segundos. El bracket se retiró con pinzas quitabrackets marca Maillefer eliminando la resina superficial y tomando el color final con la misma guía de color resinas de la 3M. Las fotos fueron tomadas por un mismo operador fotógrafo profesional con una cámara KodaK de 12 Mega pixeles.

Se evaluó el porcentaje de cambio según la guía vita después del blanqueamiento, adicionalmente se calculó el coeficiente de concordancia kappa entre el cambio obtenido alrededor y debajo del bracket. La confianza estadística planeada fue del 95%.


RESULTADOS

En total la muestra estuvo constituida por 36 dientes premolares con exodoncia indicada 21 superiores y 15 inferiores a los cuales se les realizó blanqueamiento dental, de estos el 78% (28) blanquearon alrededor del bracket y el 22% (8) restante no blanqueo.

En igual porcentaje se obtuvo blanqueamiento debajo de la superficie del bracket en donde también el 78% (28 dientes) blanquearon y 22% (8 dientes) no blanquearon. De la muestra total, los 28 dientes que blanquearon lo hicieron en igual proporción en la superficie alrededor y debajo del bracket.

Es importante precisar que de los 36 dientes a los que se les realizó blanqueamiento, los 8 que no blanquearon quedaron del mismo color, tanto en la superficie alrededor y debajo del bracket.

Con respecto a la magnitud en el cambio de color se puede mencionar que de los 28 dientes que blanquearon, 20 lo hicieron 1 tono, 6 1.5 tonos y 2 dientes 2 tonos de acuerdo a la Guía Vita (Ver Gráfica 1).

Los dientes que blanquearon lo hicieron tanto en la superficie libre como en la cubierta por el bracket, lo que sugiere que el blanqueamiento se difunde por el esmalte, penetra a la dentina, produce un efecto oxidativo y blanquea toda la superficie dental (5) (Ver Fotografía 1 y 2)

 

Después del blanqueamiento se realizó seguimiento durante tres semanas para evaluar la presencia de sensibilidad y dolor postoperatorio y se encontró que de los 36 dientes 1 (2,8%) presentó sensibilidad transitoria y ninguno presento dolor (Ver Tabla 1).

La sensibilidad transitoria se puede deber a la respuesta pulpar que ocurre después del blanqueamiento dental lo que sugiere que este procedimiento es seguro y confiable, sin embargo se requiere realizar más investigaciones en pacientes con tratamiento de ortodoncia (8).

Dado que todos los dientes presentaron el mismo cambio alrededor y debajo del bracket, se puede decir que esta concordancia es excelente y clínicamente significativa, en este caso no es necesario realizar pruebas de hipótesis dado que no existe variabilidad, lo que indica que este resultado tiene muy poca probabilidad de estar afectado por un error aleatorio.

 

DISCUSIÓN

Este estudio demostró la efectividad del blanqueamiento dental con peróxido de hidrogeno al 37% en dientes premolares con brackets, al blanquear en igual proporción en la superficie alrededor y debajo del bracket. .

Los resultados del estudio sugieren que el agente blanqueador penetra alrededor del bracket a través del esmalte dental produciendo un efecto de oxidación y de blanqueamiento en toda la superficie de la dentina subyacente, como lo reporta Thickett y Cobourne (9) (2009) quienes encontraron que el agente blanqueador se difunde a través de los prismas del esmalte, produciendo oxidantes que actúan directamente sobre la dentina pigmentada.
De igual forma, Hintz y Bradley (5) en 2001 realizaron un estudio en dientes a los que se les aplicó blanqueamiento después de retirar los brackets sin eliminar restos de resina de la superficie del esmalte, observando que una vez el agente blanqueador establece una trayectoria de penetración a través del esmalte aunque existan interferencias en la superficie o prolongaciones resinosas, el efecto blanqueador se hará presente.

En cuanto a la capacidad blanqueadora sobre las pigmentaciones de las resinas cementantes; diferentes estudios han demostrado que la misma oxidación que se presenta en la dentina y produce el blanqueamiento dental, ocurre sobre los pigmentos presentes en las resinas alrededor del bracket, lo que mejoraría aun más la percepción de blancura de los dientes (9).

Lo cual se relaciona con Freitas et al (10) (2003), en un estudio con peróxido de hidrógeno al 6,5% donde encontraron excelentes resultados en cuanto a blanqueamiento dental y de pigmentos extrínsecos sobre las restauraciones. Gutiérrez y Col (7) (2008) realizaron un estudio con peróxido de hidrogeno al 2,5% como agente despigmentador en pacientes con tratamiento de ortodoncia fija y encontraron aclaramiento en el color de halos en la resina alrededor de los brackets y mejoría en el Índice de Higiene Oral. En el presente estudio la concentración del peróxido fue al 37% lo que sugiere que podría también despigmentar las resinas cementantes.

De igual manera, Yap (11) (2002), resalta que el peróxido de hidrógeno es un oxidante de gran alcance que mata a la mayoría de bacterias, incluyendo bacterias aerobias y ayuda a eliminar manchas, lo que resultaría en un mejor control de higiene oral.

Con respecto al 22% que no blanquearon en la superficie alrededor y debajo del bracket, esto podría deberse a que algunos dientes requieren de mayor tiempo en contacto con el blanqueamiento dental, para permitir que este pase a través del esmalte hasta la dentina y se produzca la oxidación (9).

Con respecto a la sensibilidad transitoria encontrada en uno de los dientes se confirma la posibilidad de encontrar este tipo de efecto adverso al realizar blanqueamiento en dientes vitales, como lo reportan diferentes estudios entre ellos el de Thickett y Cobourne (9) (2009), quienes encontraron que en el 67% de los pacientes se puede encontrar sensibilidad después del blanqueamiento, de diferentes grados lo que se debe tomar como una respuesta normal transitoria para lo cual sugieren seguir protocolos de control. Igualmente, Cooper y Bookmeyer (12) (1992) encontraron que los odontoblastos podrían ser afectados por el stress oxidativo de los agentes blanqueadores y presentar una respuesta inflamatoria y sensibilidad dentinal transitoria.

Edward J y Swift Jr (13) (2008), concluyen que los agentes blanqueadores disminuyen la capacidad adhesiva de las resinas debido a la oxidación producida en el esmalte y la dentina y al cambio de hidratación de los mismos, por lo tanto se sugiere realizar los procesos de blanqueamiento una a dos semanas antes de realizar procedimientos restaurativos y cementación de brackets. Sin embargo, se demostró que la saliva invierte los efectos adversos del blanqueamiento sobre la cementación al igual que el uso de algunos antioxidantes.

En el blanqueamiento en pacientes con tratamiento de ortodoncia la cementación de los brackets se realiza previamente, lo que sugiere que el comportamiento de la adhesión en estos casos es diferente. Estos autores también concluyeron que los agentes blanqueadores podrían tener un efecto adverso sobre la flexibilidad de la dentina y la microdureza del esmalte como se encontró en algunos estudios realizados invitro, pero hasta el momento no se ha demostrado que en ninguna situación clínica real esto haya ocurrido. Los dientes en boca se comportan de una manera diferente que in vitro, en cavidad oral, el efecto de la saliva frena la posible desmineralización producida por los agentes blanqueadores y demuestra que la estructura del esmalte y la dentina está intacta pocos días después del proceso gracias su acción protectora (13).

Se debe tener en cuenta que en la presente investigación el procedimiento de blanqueamiento se realizó posterior a la cementación de los bracket en cavidad oral y con las condiciones clínicas normales, por lo tanto el comportamiento de la adhesión, la flexibilidad de la dentina y la microdureza del esmalte podrían tener un comportamiento diferente.

 

CONCLUSIONES

El blanqueamiento dental en premolares con brackets cementados generó cambio de color en el 78% de los dientes en las superficies alrededor y debajo del bracket en iguales proporciones. En los premolares con brackets cementados en los cuales no se generó cambio de color en las superficies dentales alrededor del bracket tampoco lo hizo en la superficie debajo del mismo.

El blanqueamiento dental en premolares con brackets cementados, genera cambio de color uniforme en toda la superficie del diente cuando el blanqueamiento es efectivo. Este procedimiento se puede realizar sin temor a que el color alrededor o debajo del bracket sea diferente.
Después del blanqueamiento dental en premolares con brackets cementados el 97% no presentó sensibilidad y el 100% no presentó dolor después de tres semanas de seguimiento.

RECOMENDACIONES

Se sugiere continuar con la misma línea de investigación que aporte mayores conocimientos acerca del procedimiento denominado Blanqueamiento Dental en pacientes con tratamiento de ortodoncia con el fin de evaluar el comportamiento de la adhesión, la microdureza del esmalte, la flexibilidad de la dentina y la repuesta pulpar in-vitro y in-vivo.

 

REFERENCIAS

1. Sterrett J, Price RB, Bankey T. Effects of home bleaching on the tissues of the oral cavity. Journal Canadian Dental Association [serial online] 1995 [citado 4 Agos 2009]; 61(5):412-420. Disponible en: URL: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7773867.

2. Rodríguez E, White L. Ortodoncia contemporánea: diagnóstico y tratamiento. 2 ed. Argentina: Actualidades Médico Odontológicas (Amolca), 2008.

3. Russel Carl. Dentist supervised home bleaching with ten porcent carbamide peroxide gel: a six-month study. Journal of esthetic dentistry [serial online] 1996 [citado 15 Mar 2009]; 8(4): 177-182. Disponible en: URL: http://www3.interscience.wiley.com/journal/119958554/abstract?CRETRY=1&SRETRY=0

4. Sulieman M. An overview of bleaching techniques: I. History, chemistry, safety and legal aspects. Dental Update [serial online] 2004 December [citado 20 Abril 2009]; 31(10):608-616. Disponible en: URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15656076

5. Hintz JK, Bradley TG, Eliades T. Enamel colour changes following whitening with 10 per cent carbamide peroxide: a comparison of orthodontically-bonded/debonded and untreated teeth. European Journal of Orthodontics [serial online] 2001 [citado 20 Abril 2009] 23(4):411-415. Disponible en: URL: http://www.biomedexperts.com/Abstract.bme/11544791/Enamel_colour_changes_following_whitening_with_10_per_cent_carbamide_peroxide_a_comparison_of_orthodontically-bonded_de

6. Kohen S, De Franceschi C. Blanqueamiento Durante la Ortodoncia: Una Nueva propuesta en Estética y Prevención. Red Dental [serial online] [citado 28 Abril 2009]. Disponible en: URL: http://www.red-dental.com/OT009801.HTM

7. Gutiérrez SP. Efectividad del Peróxido de Hidrogeno al 2,5% como agente despigmentador y coadyuvante en el control de placa en pacientes con tratamiento de ortodoncia fija. Revista Nacional de Odontología. 2008; 4(6): 15-20.

8. Anderson DG. A clinical assessment of the effects of 10% carbamide peroxide gel on human pulp tissue. Journal of Endodontics [serial online]. 2005 [citado 28 Abril 2009]; 25(4): 247-250. Disponible en: URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10425949.

9. Thickett E and Cobourne M. New developments in tooth whitening. The current status of external bleaching in orthodontics. Journal of orthodontics [serial online] 2009 [citado 30 Abril 2009]; 36 (3):194-201. Disponible en:URL: http://www.biomedexperts.com/Abstract.bme/19741182/New_developments_in_tooth_whitening_The_current_status_of_external_bleaching_in_orthodontics

10. De Freitas PM. Effects of two 10% peroxide carbamide bleaching agents on dentin microhardness at different time intervals. Quintessence International [serial online] 2002 [citado 28 Abril 2009]; 33(5):370-375. Disponible en: URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12014167

11. Yap AU y WattanapayungkulP. Effects of in-office tooth whiteners on hardness of tooth-colored restoratives. Operative Dentistry [serial online]. 2002 [citado 28 Abril 2009]; 27(2): 137-141. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11933903

12. Cooper J, Bokmeyer T, Bowles W. Penetration of the pulp chamber by carbamide peroxide bleaching agents. Journal of Endodontics [serial online]. 1992 [citado 28 Abril 2009]; 18(7): 315-317. Disponible en: URL: http://www.jendodon.com/article/S0099-2399(06)80479-6/abstract

13. Swift EJ. Effects of bleaching on tooth structure and restorations, part II: enamel bonding. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry [serial online]. 2008 [citado 30 Abril 2009]; 20(1): 68-73. Disponible en: URL: http://www3.interscience.wiley.com/journal/119422055/abstract