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EVALUACIÓN A TREINTA MESES DE UN PROGRAMA PARA EL CONTROL DE LA PLACA DENTAL EN TRESCIENTOS TREINTA Y OCHO ESCOLARES.

THIRTY MONTHS FOLLOW-UP EVALUATION FOR A DENTAL PLAQUE CONTROL PROGRAM WITH THREE HUNDRED AND EIGHT SCHOOLCHILDREN

 

Oscar A. Williamson Londoño1
Olga Patricia López Soto2
Brenda Yuliana Herrera Serna3

 

1 Odontólogo General, Docente U. Autónoma de Manizales
2 Odontóloga, Especialista en Investigación y Docencia Universitaria, Especialista en Gerencia en Servicios de Salud
3 Odontóloga. Especialista en Auditoría en Salud


Recibido 20 de Noviembre 2013/Enviado para modificación 19 de Diciembre 2013/Aceptado 29 de Diciembre 2013

 

RESUMEN.

Objetivo. Evaluar a 30 meses una estrategia que promueve el cepillado diario enescolares. Métodos. Este estudio cuasi-experimental, longitudinal, se realizó en  tres  instituciones educativas oficiales de tres municipios de la región central del país. Se seleccionó una muestra de  350 escolares de  primer grado de primaria, entre 5 y 6 años. Se tomaroncomo línea de base y para seguimiento, los  índices epidemiológicos de placa dental (Sillness y Loe); gingival(Loe  y Sillness);  COP (Klein, Palmer y Knutson); y una pregunta sobre la actitud  del escolar hacia la odontología. Los escolares se cepillaron a diario durante la jornada escolar. Cada semestre se tomaron los índices para valorar la evolución hasta completar 30 meses.El análisis estadístico  usó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar si los datos seguían una distribución normal. Se  aplicó la prueba no paramétrica de Wilcoxon para comparar las medias entre las variables.Resultados.  El  porcentaje de escolares con un nivel de remoción de placa bueno fue de 76% y un 62% con un índice gingival de “cero”. El 90% de los escolares registraron un COP  “cero” y el 97% respondieron tener una actitud positiva hacia la odontología.Se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los promedios de los pre y pos índices de placa dental  y gingival (p<0,05). Conclusiones. La estrategia implementada generóuna mejoría importante en el  nivel de remoción de placa dental y en el estado de salud gingival, a través de acciones en salud oral  repetitivas y constantes.

Palabras clave: prevención; escolares; placa dental; hábitos  de higiene oral.


ABSTRACT

Objective. To evaluate a strategy to promote and encourage daily toothbrushing in elementary school children. Methods. This quasi-experimental and  prospective study was carried out in three official schools belonging to three municipalities in the central region of Colombia. A sample of 338 first graders between 5 and 6 years old was selected. As a baseline and follow-up, the used epidemiological indices were plaque index (Sillness and Loe), gingival index (Loe and Sillness) and COP (Klein, Palmer and Knutson) and a question about the attitude of school children toward dentistry. School children brushed their teeth daily during their school day Indices were taken each semester to assess the evolution until completing 30 months.Statistical analysis used the Kolmogorov-Smirnov test to determine if the data follow a normal distribution. Nonparametric Wilcoxon test was used to compare the means of the variables. Results. After 30 months, the percentage of school children with a good level of plaque removal was of 76 % and with a gingival index zero was of 62.2%. 90% of school children reported a zero COP and 97% of them stated that they had a positive attitude toward dentistry. A statistically significant difference was found between the means of the pre- and post-brushing dental plaque indices and gingival indices (p<0.05). Conclusions. The implemented strategy produced a significant improvement in the level of dental plaque removal and gingival health by means of the constant and repetitive actions in school children. 

Key words: 
prevention; school children; dental plaque; oral hygiene habits

 


INTRODUCCIÓN

La salud oral es un  componente importante de la salud en general, no solo por el valor intrínseco que tiene como  “buena salud dental” sino también  por la relación directa  con  la salud en general (1). La enfermedad oral y la falta de higiene oral pueden resultar en una salud  general afectada. Lo importante de esta afirmación es que la salud oral de los niños  se convierte en  el mejor predictor de  la salud oral en la adultez (2).
La caries dental y la enfermedad periodontal son consideradas problemas de salud pública alrededor del mundo, dada su alta incidencia e impacto en la salud general de las personas (3-4).Son especialmente alarmantes los índices presentados por los  escolaresdesde temprana edad (5).Hasta ahora, las acciones emprendidas se han basado en rehabilitación, más que en prevención en todas las edades, con resultados ineficaces, dada la evidencia existente (6).

La literatura menciona el carácter  multifactorial de la caries y como factores de riesgo  la presencia de placa dental, inadecuadas acciones de higiene oral, o acceso deficiente a servicios de salud (7).En su mayoría, son factores controlables de manera efectiva y accesible por acciones  personales (8).Por lo tanto, cualquier acción encaminada a disminuir y controlar la placa  dental es de vital importancia en la prevención, con el fin de mejorar la salud oral de  los escolares (9).Se ratifica  entonces, enfrentar éstas alteraciones por medio de acciones preventivas, que fomenten la educación a la población en cuanto al rol en su autocuidado. Se plantean como base las acciones repetitivas que fortalezcan las estrategias implementadas, basando su éxito en un cambio de comportamientos (10). Se reconoce  el valor que brinda el trabajo en colaboración entre varios sectores propios de las dinámicas de las personas, como son los ámbitos de salud y educativo, para  abarcar etapas fundamentales de la vida, como  la fase escolar (11).
Esta investigación tuvo como objetivo evaluar una estrategia que promueve y propicia el cepillado diario de los dientes en los escolares de educación primaria (5 a 11 años), buscando crear  un hábito para el control de la placa dental y como consecuencia de la enfermedad periodontal y la caries.


MATERIALES Y MÉTODO

Este estudio   cuasi- experimental, longitudinal a cinco años,  se consideró  una muestra  por criterio de 338 escolares  de primer grado de básica primaria; fue iniciado en agosto de 2010. Para la realización del estudio se consideró que la población escolar de primer grado de las instituciones educativasincluidas en el estudio según censo realizado con el jefe de núcleo de cada municipio era de 709 escolares. Utilizando el programa Statcal del programa Epi-Info versión 6, y considerando un nivel de confianza del 95% y un error aceptado del 5%, la muestra  calculada fue  de 249 niños. Considerando que la tasa de deserción anual en Colombia oscila alrededor del 4,53% (12), se consideró por criterio de ajuste aumentar la muestra a 350 niños para trabajar con un margen más amplio de deserción. Al finalizar los 30 meses se habían perdido 12niños. En este caso no se cumplió la tasa de deserción, tal vez porque se trabajó hasta el grado tercero de primaria, y no con todo el ciclo escolar como está calculada la tasa utilizada.Esta investigación  recibió un aval certificado del Comité de Ética de la Universidad Autónoma de Manizales dentro de las características de “riesgo mínimo”, cumpliendo con la norma 8430 que rige la investigación en Salud en Colombia.
Para la selección de los escolares se tuvo como criterio de inclusión el tamaño de los grupos  de 25 a 30 estudiantes, grupos de género mixtos, condiciones socioeconómicas y culturales similares, escolares de básica primaria, disponibilidad por parte de las directivas de la entidad, ubicación del centro educativo, con predilección por el área urbana y de fácil acceso, sugerencia por parte del hospital municipal y receptividad de los  niños para el equipo de salud y sus  intervenciones. Se seleccionaron 338 escolares  con edades entre 5 y 6 años.  Se excluyeron las instituciones   educativas rurales  y los grupos de escolares con resistencia a la intervención, para los cuales se diseñó otra estrategia, motivo de un estudio adicional. El estudio se realizó en tres municipios de la región central de Colombia: Ansermanuevo (Valle del Cauca), La Virginia (Risaralda), y Viterbo (Caldas) estos sitios fueron seleccionados considerando:la colaboración y motivación  de los líderes de los servicios de odontología  y  de los directores de los hospitales ,su representatividad de tres departamentos del centro del país y la viabilidad de supervisión por parte de los investigadores.Las prácticas de higiene oral y el control de placa dental fueron realizados por estudiantes de último semestre de odontología, los índices fueron tomados por dos examinadores, calibrados según método “Concordancia Kappa” con puntajes intra e inter- examinador superiores a 0.60,así: inter-examinador 1 con patrón (0,794);inter-examinador 2 con patrón:0,765; intraexaminador1:(0,852), intraexaminador2: (0,881) e intra-patrón: 0.912.

El programa educativo  incluyó una hora de explicación teórica sobre higiene oral, hábitos dietéticos saludables  e importancia de la asistencia al odontólogo. La práctica de cepillado dentro de la escuela se realizó diariamente durante el semestre escolar. Se capacitaron líderes en salud oral y el alumno de último semestre de odontología trabajó una vez a la semana con cada grupo en la supervisión del cepillado.  Esta sesión  fue  utilizada para educación en salud oral en los temas: componentes y consecuencias de la placa bacteriana, etiología y manifestaciones clínicas de la caries, estructuras dentales, importancia de la alimentación en el desarrollo dental, técnicas de cepillado, implementos de higiene oral, hábitos que ocasionan alteraciones orales, importancia de conservar los dientes en boca y en adecuadas condiciones y motivos por los cuales asistir regularmente al odontólogo.

Las actividades incluyeron motivar a los educadores para que generaran el espacio de tiempo,  durante  la jornada escolar,  para el diario cepillado dental. Este espacio de tiempo se planeó, intencionalmente, tras la ingesta de alimentos habitual, con el ánimo de que los escolares asociaran éstas dos prácticas. Los grupos de escolares, se dividieron en dos subgrupos y se nombraron dos estudiantes que sirvieron como líderes entre pares, para incentivar las actividades de higiene oral durante los cinco días de la semana  del horario escolar,  utilizando como estrategia la sana competencia entre los niños.  Los cepillos de dientes eran llevados por los escolares y, en algunos casos, el hospital municipal o donaciones de empresas privadas, permitieron distribuir cepillos de dientes en los grupos.

Al final de cada año escolar, a  los niños se les realizaba un reconocimiento a su compromiso con su salud oral,  se les incentivaba a continuar las buenas prácticas adquiridas y a servir de comunicadores en su círculo familiar inmediato.

Para determinar el estado de salud dental inicial y final,  el estudio consideró los índices epidemiológicos: a) Sillnes y Loe, que evaluó  el espesor  de la placa dental en el área gingival del diente. Se examinaron las superficies distovestibular,  vestibular, mesiovestibular  y palatina o lingual de cada diente con los criterios: sin placa, placa en el surco gingival, placa moderada en  el surco gingival, placa abundante en  el surcogingival, o no aplicable.,b)El índice  de Loe y Sillenss  para evaluar la gravedad de la  inflamación gingival y su localización en cuatro áreas posibles: la papila distovestibular, el margen gingival  vestibular, la papila mesiovestibular y la totalidad del margen gingival palatino o lingual. Como criterios para la clasificación  se utilizaron: encía normal, inflamación leve, moderada, grave, o no aplicable; c) el índice COPpara la dentición permanente(cariados, obturados y perdidos); el cual señala la experiencia de caries tanto presente como pasada, pues toma en cuenta los dientes con lesiones de caries (cavitacional) y con tratamientos previamente realizados. El COP de cada persona se obtuvo de sumar los dientes permanentes cariados (con lesiones cavitacionales), perdidos por caries y obturados por caries, incluidos los dientes  que tenían indicación para ser extraídos. La sumatoria de los dientes que cumplieron con alguno de estos criterios, dio un número entero que  fue comprendido como el índice.     Adicionalmente, se evaluó el componente de percepción de los escolares hacia la atención odontológica, según el concepto del índice de Salud oral de Rossetti (13), sea que la  considerara agradable o le generara miedo, clasificándola  como positiva o negativa.
Para determinar los resultados de la estrategia empleada a 30 meses se  utilizó el paquete estadístico SPSS versión 21. Se aplicaron las pruebas estadísticas descriptivas para determinar el porcentaje de escolares según los índices obtenidos. Para poder verificar sí existían diferencias estadísticamente significativas entre  los prey post índices obtenidos en los participantes de la prueba, se verificaron los criterios de normalidad y homocedasticidad, para determinar el tipo de prueba a usar.  En ambos casos se hizo  el test de hipótesis.  La evaluación de las hipótesis se hizo sobre la significancia de las pruebas, las cuales se efectuaron con un intervalo de confianza del 95%. Por tratarse de una muestra  superior  a 50 observaciones, se hizo uso de la prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar si los datos seguían una distribución normal. Las variables no cumplieron los criterios de normalidad, ni de homocedasticidad por lo que se  aplicó la prueba no paramétrica de Wilcoxon para comparar las medias entre las variables antes y después.


RESULTADOS.


El estudio consideró  a los 30 meses una población escolar de 338 niños, y registró una tasa de deserción acumulada de 3.42% (ver flujograma) .Los individuos convocados  fueron 550, los 12 niños que no se incluyeron en el estudio se retiraron del establecimiento escolar por mudanza a otros municipios.

Según el índice gingival, el porcentaje de niños que no registraban inflamación, se duplicó después de los 30 meses de duración del programa. La inflamación severa desapareció y la reducción de la inflamación moderada fue de un 92%. El porcentaje de niños con inflamación leve aunquedisminuyó, aún es considerable (tabla 1).

El comportamiento del  índice que registra el nivel de remoción de placa dental, uno de los principales objetivos del estudio, indicó que el programa logró duplicar el porcentaje de escolares con un nivel de remoción de placa dental bueno,  disminuir en un 84% el nivel de remoción regular y en un 92% el nivel de remoción malo (tabla 1) (gráfico 3).

El porcentaje de niños con un COP de “0” (cero) y una actitud positiva hacia la odontología se mantuvo estable (tabla 1).

Para poder verificar sí existían diferencias estadísticamente significativas entre  los prey post índices obtenidos en los participantes de la prueba, se verificaron los criterios de normalidad y homocedasticidad, para determinar el tipo de prueba a usar.  En ambos casos se hizo  el test de hipótesis.  La evaluación de las hipótesis se hizo sobre la significancia de las pruebas, las cuales se efectuaron con un intervalo de confianza del 95%. Por tratarse de una muestra  superior  a 50 observaciones, se hizo uso de la prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar si los datos seguían una distribución normal. Las variables no cumplieron los criterios de normalidad, ni de homocedasticidad por lo que se aplicó la prueba no paramétrica de Wilcoxon para comparar las medias entre las variables antes y después.

Se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los promedios del pre y el pos índice de placa dental y gingival (tabla 2).  


DISCUSIÓN

En el ámbito nacional se conoce que el último Estudio Nacional sobre Morbilidad Oral (ENSAB III), muestra como los niños de 7 años en un 73.4% presentan historia de caries, así como el 88.6% requiere tratamiento periodontal. Estos resultados son comparables con los tomados inicialmente en el estudio, aunque con menor grado de severidad. Este mismo estudio fue la base para la formulación de políticas de salud pública encaminadas al control de factores de riesgo desarrolladas en 2000 y 2006 en Colombia. Estas acciones se encaminaron a intervenciones puntuales y periódicas, con el ánimo de mejorar las condiciones de salud oral de la población. Involucran educación en salud oral, control de placa bacteriana, profilaxis, aplicación de flúor y detartraje (14-15). Las dos primeras fueron  consideradas en el estudio en curso, teniendo como estrategia adicional, centrarse en la repetición de las actividades, para lograr la habituación por parte de los escolares, usando un ambiente conocido y amigable para ellos: la escuela.

La escuela  se considera como un gran contribuyente  para el cumplimiento de los objetivos de  la salud pública en general (16). Los estudios recientes  revelan que tiene un efecto  en los niños respecto a la salud en específico y en su conducta hacia la salud  en general (17). El hecho de que todo el sistema escolar deba ser considerado en las estrategias preventivas, llevó al desarrollo de los conceptos “Escuela saludable” y luego  “Escuela promotora de la salud”.Con este último concepto trabajó la estrategia que se aplicó en este estudio, considerando que sólo la educación en salud  oral no es suficiente y que se deben aplicar medidas  para convertir el cepillado dental  en un “hábito”.Kay and Locker, (18-19) argumentan que  las intervenciones educativas  tienen un efecto positivo pequeño  y temporal en la acumulación de placa dental, ningún efecto destacable sobre la disminución de la caries dental , un efecto  escaso sobre la actitud hacia la salud oral  y un buen efecto sobre los niveles de conocimiento. La práctica ininterrumpida del cepillado diario en la escuela durante los30  meses calendario académico, buscó superar  estas dificultades.

El  programa  de promoción de la salud oral aplicado a los escolares durante 30 meses resultó en una reducción significativa de los niveles de placa dental. La efectividad de esta  estrategia fue concluyente. Según la literatura científica es común  que las intervenciones orales preventivas en salud oral  tengan  un efecto positivo pero temporal sobre el control de la acumulación de la placa dental (20).

Con el fin de mantener el nivel logrado en este estudio, por espacios prolongados de tiempo, se requeriría que la promoción de la salud en cuanto a la práctica de cepillado dental  y la vigilancia por parte de un profesional  sea continua. Los niños no tienen unas percepciones bien definidas   del porqué deben cepillar sus dientes y  no son realmente conscientes de la importancia de la  prevención de la enfermedad oral, lo que incrementa el riesgo de desarrollarla.Ha sido bien documentado que los niños   pueden ser motivados  a mantener la higiene oral cuando lo hace un profesional en odontología, proporcionando cepillos de dientes  y pasta dental gratis dentro del horario escolar, como se hizo en este estudio (21).

Las limitantes en la implementación de esta estrategia incluyen: los recursos que son limitados,  dado, que el talento humano debe disponer del tiempo funcional de los Hospitales Municipales, así como del tiempo de los propios centros educativos, la pérdida de los  niños participantes, especialmente con el cambio de cada año escolar, en este caso fue de un 3.4%, el diseño del estudio que no permite tener un grupo control independiente por exigencias éticas. Sin embargo, la principal limitación radica en el diseño del sistema de salud nacional, éste no contempla actividades de promoción en periodos cortos de tiempo, y,propuestas  como las establecidas en el presente estudio, pueden ocasionar conflictos con la normatividad vigente.

No obstante, este tipo de iniciativas se ven alentadas por múltiples estudios de programas de educación en salud oral en ámbitos escolares (22-23). Se ha comprobado, con algún grado de variabilidad, como actividades de base educativa, y que promuevan la prevención de caries y enfermedad periodontal, han generado cambios significativos en los factores de riesgo, reflejados en los índices de placa bacteriana e índice gingival (24). Dado que el acceso a los servicios de salud ha sido considerado como factor de riesgo para éstas patologías orales, en parte ligada a la aprehensión de los niños a visitar al odontólogo, es necesario, también, determinar la efectividad de este tipo de acercamientos en sus percepciones.

Así, en un entorno donde la problemática en salud oral no parece ceder ante las intervenciones tradicionales, en el cual los más afectados son  los niños en edad escolar, y los recursos son limitados, estrategias como la presentada ofrecen una solución práctica, viable y prometedora.Es necesario hacer uso de recursos y espacios  que ofrecen las vías para un acercamiento efectivo, amigable y apropiado a la población escolar (25).Es conocido por todos como es más eficiente aprender que corregir hábitos nocivos, por tanto, éste es el momento propicio para generar prácticas que difícilmente se pierdan en el tiempo de vida. Estas mismas oportunidades están presentes en casi cualquier ambiente a nivel mundial, donde ésta problemática no es ajena, y donde tendría toda la aplicabilidad posible con resultados medibles, e impactos importantes en la calidad de vida de la población (26-27).

Para  garantizar   el sostenimiento de una buena  salud oral en el tiempo, es necesario  involucrar un mayor número de actores de la comunidad como los líderes o directivos gubernamentales y de salud, los padres de familia y todo el equipo de salud general. Sería importante además, incorporar las actividades de promoción de la salud oral  dentro del currículo escolar, como propone el concepto de la Organización mundial de la salud en cuanto a “Escuelas promotoras de salud”. La respuesta puede estar en  acciones aparentemente sencillas, que permitan un mejor acercamiento a la comunidad, donde la persistencia sea la clave del éxito de proyectos a largo plazo, más no inmediatistas.

 Conclusión

La estrategia implementada generó una mejoría importante en el nivel de remoción de placa dental y estado de salud gingival de los escolares través de acciones en salud oral repetitivas y constantes. Así mismo se recomienda usar estas estrategias para el control de la placa dental en la población escolar e incluir acciones basadas en la persistencia y la repetición para formar un hábito en salud. Además, se debe garantizar  la posibilidad del  cepillado diario, haciendo uso de espacios conocidos   como la escuela y practicando acciones en salud lideradas por sus mismos pares. Esta sería la forma de garantizar resultados a largo plazo.

Agradecimientos

A los estudiantes de pregrado de la Universidad Autónoma de Manizales que realizaron su rotación en el programa “Paz y Competitividad” en los municipios de Ansermanuevo, Viterbo y La Virginia durante los años 2010-2012, quienes colaboraron activamente en este proyecto.


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