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Artículo Original

EVALUACIÓN MICROSCÓPICA E HISTOMORFOMETRICA DEL LIGAMENTO PERIODONTAL DE DIENTES HUMANOS, MANTENIDOS EN DIFERENTES MEDIOS DE CONSERVACIÓN

 

HISTOMORPHOMETRIC AND MICROSCOPIC EVALUATION OF HUMAN TEETH’S PERIODONTAL LIGAMENT, CONTAINED IN DIFFERENT STORAGE MEDIA


Ricardo J. Cabrales Salgado1, Kelli Cristina Machi2, Brígida Mônica Kleine3, Igor Prokopowitsch4

1 DDS, Ph.D - Endodoncia -- Universidad de São Paulo / Brasil. Profesor invitado Universidad de Cartagena.
2 Odontóloga Especialista en endodoncia e Implantologia - Universidad de São Paulo / Brasil.
3 DDS, Ms, Endodoncia. Universidad de São Paulo Brasil. Profesor Titular Universidad Cruzeiro de Sul. São Paulo. Brasil.
4 DDS, Ms, Ph.D. Endodoncia. Universidad de São Paulo Brasil. Profesor Titular Universidad Cruzeiro de Sul. São Paulo. Brasil

 


Resumen

Objetivo. El propósito de este estudio fue evaluar histológica y morfométricamente las condiciones del ligamento periodontal después del almacenamiento en diversos tipos de leche bovina.
Métodos. Los medios de conservación evaluados fueron: leche tipo ("B" y "C"), solución salina y medio seco. Veintitrés premolares extraídos por motivos ortodóncicos se utilizaron en este estudio. La edad de los pacientes osciló entre 13 a 17 años. Un total de cinco dientes fueron almacenados en cada uno de los medios de conservación durante 120 minutos. Otros tres dientes sirvieron como controles fijados inmediatamente después de la extracción representando el ligamento periodontal totalmente integro. Los dientes fueron fijados, procesados y teñidos con Hematoxilina y Eosina para evaluación histológica con ayuda del microscopio óptico.
Resultados. Los resultados de la evaluación cualitativa mostraron que la solución fisiológica fue el medio de almacenamiento más eficaz seguido de la leche tipo C y tipo B. En el análisis estadístico no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de solución fisiológica y leche tipo c.
Conclusiones. Después de 120 minutos se encontraron alteraciones histomorfometricas significativas entre el grupo control y los grupos de dientes que se mantuvieron en condiciones de humedad y los que permanecieron secos; la solución salina (grupo II) y la leche tipo C (Grupo III) puede considerarse como formas de conservación de los dientes avulsionados.

Palabras Clave. Endodoncia, Trauma dento-alveolar, avulsión, ligamento periodontal


Abstract

Objective. Evaluate histologically and morphometrically the efficacy of different types of storage media for avulsed teeth in the preservation the integrity of the periodontal ligament.
Methods. The media tested were: two types of milk (“B” and “C”), saline solution, and dry. Twenty three premolars extracted for orthodontic reasons were utilized in this study. The age of patients ranged from 13 to 17 years. A total of five teeth were stored in each media for 120 minutes. In addition three other teeth served as controls being fixed immediately after the extraction representing the best conditions for replantation procedure. All teeth were fixed, decalcified and sectioned.The sections were stainned with Hematoxylin and Eosin and the periodontal conditions were evaluated in the light microscope.According.
Results. to qualitative microscopic analysis we observed that the saline solution was the most effective storage media followed by milk type C and type B. In the statistical analysis there was no statistically significant difference between the groups of saline and milk type c.
Conclusions. We conclude that after 120 minutes significant histomorphometric changes were found between the control group and groups of teeth that were kept in wet conditions and those that remained dry, saline (group II) and type C milk (Group III) can be regarded as forms of conservation of avulsed teeth.

Key words. Endodontic, dentoalveolar trauma, avulsion, the periodontal ligament



Introducción

La avulsión de los dientes permanentes es la más grave de las formas de traumatismos dentales debido a que el diente está completamente desplazado de su alvéolo y puede causar daños a las estructuras periodontales. El reimplante Inmediato de un diente avulsionado es el mejor procedimiento, ya que puede restaurar, al menos temporalmente, la estética y función de la región traumatizada (1).

La avulsión puede causar la ruptura de fibras del ligamento periodontal (PDL) y cemento. Algunas fibras queden adheridas a la superficie de la raíz y algunas quedan adheridas al alveolo dental. Cuando los dientes se reimplantan inmediatamente después de la avulsión, hay una mejor oportunidad de curación PDL (2). Sin embargo, la experiencia clínica ha demostrado que la mayoría de los dientes avulsionados sólo son reimplantados después de un largo tiempo extra-alveolar en seco o en condiciones inadecuadas de almacenamiento (3,4). Dependiendo del tiempo extra-alveolar y el medio de almacenamiento, pueden ocurrir necrosis pulpar, degeneración de las fibras PDL y cementoblastomas.

La presencia de restos necróticos de PDL en la superficie de la raíz puede desencadenar un proceso de reabsorción radicular inflamatoria, que es la principal causa de fracaso del reimplante y como consecuencia la pérdida del diente (2,5). Un medio húmedo de almacenamiento de los dientes avulsionados puede controlar los efectos nocivos de la desecación durante un período determinado, que pueden ser aún más importante para la reimplantación del diente que el período extra-oral (2,6). Algunas de las características del medio de almacenamiento, tales como pH (7) y la osmolaridad, deben ser compatible con la supervivencia de las células (8). Idealmente, los medios de almacenamiento deben ser libres de bacterias y contaminantes (6). Se ha demostrado que las células presentan una mayor supervivencia y una mayor capacidad de proliferación cuando los dientes se mantienen en un medio refrigerado en comparación con los medios utilizados a temperatura ambiente (9,10). Algunas soluciones que sean fácilmente accesibles al momento de un accidente, se han evaluado como medio de almacenamiento para los dientes avulsionados. Debido a la baja osmolaridad, el agua del grifo se ha demostrado que produce resultados similares a los de los medios de almacenamiento seco (2).

A pesar de su osmolaridad adecuada, la solución salina es capaz de mantener la vitalidad celular PDL sólo por un corto periodo (11-17). La saliva es un mejor medio de almacenamiento provisional para dientes avulsionados que el agua del grifo, pero tiene menor osmolaridad que la leche y puede presentar productos bacterianos (8-18). La leche bovina ha presentado los mejores resultados entre los medios de almacenamiento que se encuentran más comúnmente en el sitio de un accidente (12,14,17). Aunque es menos accesible en la escena de un accidente, otras sustancias han sido estudiadas como medios de almacenamiento para los dientes avulsionados debido a su capacidad para mantener la viabilidad de células PDL por períodos más largos. La solución salina de Hank balanceada, un medio de cultivo, se ha demostrado que producen mejores resultados que la leche (13) Viaspan (Belzer UW, CSS, Du Pont Farmacéutica, Wilmington,DE, EE.UU.), es una solución desarrollada originalmente para el preservación de órganos para trasplantes recogidos, también ha presentado resultados favorables en las 12 horas de almacenamiento (13,14).

La solución de Euro-Collins fue desarrollada como una modificación de la original solución de Collins y se utiliza para preservación hipotérmica de órganos recogidos para trasplante (15,16). El propósito de este estudio fue evaluar histológica y morfométricamente las condiciones del ligamento periodontal después del almacenamiento en diversos tipos de leche bovina.

 

Materiales y Método

En este estudio, se utilizaron 23 dientes humanos (premolares superiores e inferiores), extraídos con finalidades ortodónticas de pacientes presentaban edades entre 13 y 17 años. Las extracciones fueron realizadas de la manera menos traumática posible, teniendo cuidado de que no hubiera ninguna fractura radicular o de tablas óseas. Inmediatamente después de la extracción, los dientes fueron lavados con solución salina y luego se asignaron de manera aleatoria codificándolos con dos dígitos del 01 al 23 en cinco grupos de acuerdo con los procedimientos a los que se sometieron, como sigue:

Grupo Control (Grupo I): que consta de tres dientes, que, después de la extracción, se fija en formol al 10%.

Los grupos experimentales: con un número de cinco dientes, cada uno de los cuatro grupos experimentales se mantuvo durante 120 minutos sobre las diferentes formas de conservación:

-Grupo II: solución salina
-Grupo III: Leche pasteurizada de tipo C* (Planta de Procesamiento de Productos Lácteos de la Cooperativa Ltda. Alta Paulista. Tupa – SP), con una temperatura inicial de 4 -10ºC, llegando gradualmente a la temperatura ambiente.
-Grupo IV: leche pasteurizada Tipo B*, con una temperatura inicial de 4 -10 º C, llegando gradualmente a la temperatura ambiente
-Grupo V: En seco sobre una gasa estéril.

Tras el período de almacenamiento previsto (120 minutos en cada medio), los dientes fueron acondicionados en frascos y fijados en formal al 10%. Finalizando con el proceso de descalcificación, luego se cortaron transversalmente en dos partes iguales (cervical y apical) y fueron deshidratados con EDTA, aclarados e incluidos en parafina. Se obtuvieron, a continuación, 20 secciones semi-seriadas en el sentido longitudinal de cada muestra y seis micrómetros de espesor. Las preparaciones fueron teñidas por la técnica de hematoxilina de Harris y eosina a 1%, de acuerdo a los procedimientos de laboratorio de rutina.

Por medio de imágenes obtenidas por microscopía óptica llevada a cabo a través de un microscopio óptico marca Nikon E200 con un aumento de 100x en inmersión en aceite, se realizó un análisis cualitativo de las células y de las fibras del ligamento periodontal, de acuerdo con una evaluación de tres examinadores que fueron calibrados por medio del método de “gol standard”. Se consideró como parámetros histomorfológicos de la preservación del tejido del ligamento periodontal, las características siguientes: organización de fibra, el grado de degeneración celular, y la forma, tamaño y coloración de los núcleos celulares. En esta evaluación se asignaron valores numéricos 1-4 para clasificar las formas: los pobres (1) regular (2), bueno (3) o excelente (4). Que se establece basándose en la revisión bibliográfica, tomando como métodos de referencia los parámetros evaluativos por otras investigaciones (29).

Los datos así obtenidos fueron sometidos a un análisis estadístico no-paramétrico (Kruskal-Wallis), con P=0,05 para el nivel de significancia.

 

Resultados

De acuerdo a los parámetros utilizados histomorfológicamente, los diferentes grupos mostraron las siguientes características:

-Grupo I (control) los especímenes presentaron fibras longitudinales dispuestas en vigas y organizada. Las características de células también fueron normales, y es posible apreciar la presencia de fibroblastos maduros. Estos aspectos han caracterizado en gran medida la preservación de estas estructuras.
-Grupo II (solución salina) mostró, tanto en relación con las fibras, como en las características celulares, propiedades similares a las observadas en el grupo control (Grupo I).
-Grupo III (leche tipo C) mostraron características normales de células, como los grupos I y II. En relación con el colágeno, cabe señalar que éste, a pesar de tener algún grado de degeneración, aún conservaba una disposición en forma de paquetes.
-Grupo IV (leche de tipo B) se consideró como un medio regular, a pesar de presentar las células dentro de los límites normales (fibroblastos maduros), la disposición de las fibras de colágeno no se caracterizan por la formación de bloques organizados como los que se observan en los grupos (I, II y III), y muestra en vez de éste, un aspecto homogéneo, y con menor intensidad de tinción.
-Grupo V (conservación "en seco") se presentó el mayor compromiso de los componentes del ligamento periodontal, tanto en relación a las células y fibras, por lo que clasifica como un medio pobre. Los núcleos fueron los más intensamente teñidos, y algunos picnóticos. Con respecto a las fibras, puede observar las zonas más extensas de hialinización, privando a la organización de cursos de agua, en contraste con la del grupo control (Grupo I).

En la comparación por parejas, el grupo control vs solución fisiológica nos muestra resultados significativos (P=0.05), considerándose estas dos sustancias muy similares como medios de conservación. Al igual que la leche tipo B vs seco, estas arrojaron resultados significativos (P=0.05), los cuales también presentan similitud en sus características como medios de conservación. En las siguientes comparaciones control vs Leche C, Control vs Leche B, Control vs en Seco, Sol. Fisiológica vs Leche C, Sol. Fisiológica vs Leche B, Sol. Fisiológica VS en Seco, Leche C vs Leche B arrojaron resultados no significativos.

 

Discusión

La literatura se ha ocupado de las cuestiones que se relacionan con traumatismos dentales, con el fin de evaluar la etiología, incidencia, presencia y predisposición. El traumatismo accidental por avulsión puede ser uno de los problemas que causan mayor preocupación para los padres y niños, especialmente cuando los dientes están implicados en la dentición permanente (2).

Los autores son unánimes en afirmar que en caso de avulsión dental, se debe realizar reimplante en el menor tiempo posible, aunque las condiciones no fueran ideales. Sin embargo, en tales circunstancias, esta conducta debe ser vista como un intento de salvar el órgano dentario (1,8).

Hay muchas variables que pueden influir en el pronóstico de un diente reimplantado. Algunos, como el tiempo transcurrido desde la avulsión hasta el momento de la reimplantación y la conservación a través de avulsión dental extra-oral, que es de suma importancia para el éxito del reimplante, por lo general no están al alcance del odontólogo (2-6).

De acuerdo a la metodología utilizada en el presente estudio, los resultados difieren de los encontrados in vitro con respecto a la superioridad de la leche en relación con solución salina como medio de almacenamiento de los dientes para ser reimplantados. Autores como Andreasen JO y col (11) y Pileggi R y col (17), informaron que, una vez que contiene importantes nutrientes, tales como aminoácidos, carbohidratos y vitaminas, la leche aporta una pequeña reducción de la actividad enzimática de las células del ligamento periodontal, en comparación a lo que ocurrió en los dientes almacenados en solución salina. Además, informó de que el proceso de pasteurización es capaz de inactivar enzimas potencialmente dañinas para el ligamento periodontal.

Con respecto al análisis a partir de las pruebas histomorfológicas se reveló que la solución salina ofreció excelentes resultados, fomentando un alto grado de preservación del tejido, y las fibras del ligamento periodontal. Esto se puede comprobar a partir del análisis de la Tabla II, que se compara de dos en dos, los promedios de las posiciones de las muestras mediante análisis de varianza de Kruskal-Wallis (Tabla 1). Se observa, que la diferencia entre el grupo control (Grupo I - Figura 1), donde los dientes fueron extraídos y fijados en formal al 10%, caracterizando condiciones similares a las de un reimplante inmediato, y el grupo II (solución salina - Figura 2) presentaron mayor significancia que las observadas entre los grupos I y III (leche tipo C - Figura 3) y I y IV (leche tipo B - Figura 4), los cuales mostraron valores de significancia a nivel de 0,1.

Por otro lado, en relación con la tabla 1, la diferencia entre los grupos V (dientes mantenerse seco - Figura 5) y II (solución salina) resultó ser no significativa (P=0,1), que entre los grupos V y IV (leche tipo B), con significación estadística de 0,05. Cabe señalar, sin embargo, que la diferencia entre las medias de los grupos V (seco) y III (leche tipo C) no mostró el mismo nivel de significancia.

Los resultados del presente estudio pueden ser confrontados con el trabajo de Andreasen (1), 1994; Patil, Dumska, Sydiskis (19) de 1994; Pileggi R, Dumsha TC, Nor JE (17) de 2002, quienes reportaron que la solución salina como medio de almacenamiento es un medio de conservación bueno para los dientes avulsionados. También Andreasen (20) en 1988, confirmó la existencia de una capa vital de las células del ligamento periodontal, la cual se relaciona directamente con la conservación de entorno fisiológico, lo que favorece la protección contra la reabsorción radicular.

Blömlof y Otteskog Hammarström (12) en 1981 estudiaron la osmolaridad de diferentes medios de almacenamiento y se encontró que la leche y solución salina osmótica se mostraron muy similares, la presente investigación encontró que no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los Grupos II (solución salina) y III (leche tipo C). También en el presente estudio, de acuerdo a la Tabla 2, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre todos los grupos de dientes que se mantuvieron en medio húmedo (solución salina y la leche de tipo B y tipo C) y las que mantienen secas. Estos hallazgos son consistentes con los reportados en los trabajos de Söder et al (22), 1977 y Oswald, Harrington y Hassel (23) Van de 1980; Layug ML, Barrett EJ, Kenny DJ (21) de 1998, consideran que el efecto negativo de la exposición del diente con el medio ambiente está directamente relacionado con la disminución progresiva de la vitalidad ligamento periodontal. Cabe señalar que el mantenimiento de un ligamento periodontal viable es esencial para la reparación “ad integrum" de inserción periodontal de los dientes reimplantados según resultados encontrados por Oswald, Harrington y Hassel (23) Van, 1980; Okamoto, Hanada Neto (24) y Saad, 1986/87; Andreasen (25) en 1995.



Por lo tanto, los resultados obtenidos en el presente estudio, nos permiten afirmar que no hay duda de la superioridad de las condiciones de humedad con la seca, lo cual está de acuerdo con los informes de Andreasen (2), 1981; Blomlöf et al (12), 1983; Andreasen (1), 1994 y Krasner (25), 1994, lo que favorece el mantenimiento del ligamento periodontal, proporcionando un mejor pronóstico. A pesar del gran número de estudios que han reportado resultados a favor de la superioridad de la leche como un medio de almacenamiento, hay pocos en la literatura que han tenido en cuenta la influencia de los diferentes componentes de la leche en la preservación del ligamento periodontal de dientes extraídos. En este sentido, los resultados de este estudio no mostraron diferencia estadísticamente significativa entre las medias de dos tipos de leche que se utilizaron, sin embargo, la leche tipo B, mostró en comparación con los promedios del grupo V (seca) una diferencia estadísticamente significativa (P=0,05). Según Blomlöf, Hammarstrom y Otteskog (7) en 1981, las diferencias en calidad de la leche, en cuanto a contenido de materia grasa, no tiene ninguna influencia en la preservación de células del ligamento periodontal. Sumado a esto Sigalas E, Regan JD, Kramer PR, Witherspoon DE, Opperman LA (27) en 2004 demuestran que la leche baja en grasa podría servir como una alternativa si hay hielo. Por otra parte, en 1983, Blomlöf et al (26), considera que la composición de la leche puede variar en diferentes partes del mundo, y que puede ser aconsejable para estimar su composición, así como su osmolaridad, antes de ser recomendado para su uso clínico.

Frente a un análisis global de los resultados contenidos en este trabajo, hacemos hincapié en que, en caso de avulsión dental donde no es posible el reimplante de inmediato, hay que mantener el diente en condiciones de humedad, para una mejor preservación de las fibras del ligamento periodontal. Por todo ello, y en las condiciones experimentales establecidas, parece razonable concluir que: después de 120 minutos se encontraron diferencias significativas entre el grupo control y los grupos de dientes que se mantuvieron en condiciones de humedad y los que se quedaron secos. En cuanto al medio de transporte y conservación utilizado, los dientes en el grupo II (solución salina) tuvieron mejores resultados en cuanto a la preservación del ligamento periodontal. La solución salina (grupo II) y la leche tipo C (Grupo III) puede considerarse como formas de conservación de los dientes avulsionados. Ademàs, la leche de tipo B muestra los resultados menos favorables, como medio de mantener los dientes avulsionados.

Agradecimientos

Por sus aportes durante la elaboración del manuscrito, a los estudiantes jóvenes investigadores de la universidad de Cartagena: María Marcela Durante Cotes y Hellen DiannianGonzález Rosa.


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