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COMPARACIÓN DE LA ADAPTACIÓN MARGINAL E INTERNA DE COFIAS METÁLICAS CON Y SIN  ESPACIO PARA CEMENTO

MARGINAL AND INTERNAL FIT COMPARISON OF COPINGS WITH AND WITHOUT SPACE FOR CEMENT

 

Autores
José Ricardo Fernández Cifuentes. Residente R.O
Úrsula Jackeline Martínez Ortiz. Residente R.O
Jaime Alberto Porras Fernández de Castro. Residente R.O
Dra. Mónica Mejía de los Ríos. Docente Fundación CIEO.

 

Recibido 26 de Marzo 2013/Enviado para modificación 20 de Abril 2013/Aceptado 28 de Abril 2013

 

 

RESUMEN

Objetivo. Comparar la adaptación marginal e interna de cofias en metal no noble, utilizando o no espacio para cemento en preparaciones para coronas completas en dientes anteriores. Método. 20 cofias en metal no noble, cementadas sobre troqueles de resina epóxica, fueron distribuidas en 2 grupos de 10 especímenes cada uno. Un grupo con y otro sin espacio para cemento. Las cofias fueron termoplastificadas utilizando el sistema Adapta (Bego). Se revistieron y fueron coladas con una aleación no noble (Wironia-Bego) y fueron cementadas con cemento de Fosfato de Zinc utilizando una presión uniforme y constante. Cada uno de los especímenes fue cortado en sentido vestíbulo palatino y se determinaron cuatro zonas de medición mediante estereomicroscopía: Zona Cervical Palatina (CP), Zona Media Palatina (MP), Zona Media Vestibular (MV), y Zona Cervical Vestibular (CV). Resultados. La prueba de Mann Whitney indicó mayor adaptación marginal externa en la zona cervical palatina en las cofias con espacio para cemento. La mediana de la adaptación marginal en la zona cervical palatina con espacio para cemento fue de 17,060 µm y sin espacio se incrementó a 30,130 µm, siendo esta diferencia estadísticamente significativa con un valor de p = 0,014. Sin embargo al comparar las medianas de las cuatro zonas analizadas entre los dos grupos, el resultado obtenido fue de 22 µm, donde no existió diferencia estadísticamente significativa con un valor p= 0,46. Conclusiones. La utilización de espacio para cemento permite una mayor adaptación marginal de las cofias sobre los troqueles en la zona cervical palatina.

Palabras clave: Espesor de película; espaciador de cemento: material de cementación: cementación.


ABSTRACT


Objective. To compare the marginal and internal adaptation of non-noble metal copings using or not cement space in preparations for full crowns on anterior teeth. Methods. 20 non-noble metal copings cemented onto epoxy dies were distributed into two groups of 10 specimens each, a group with space and another group without space for cement. The copings were thermoplasticized using the Adapta system (Bego), coated, casting with a non-noble alloy (Wironia-Bego) and finally cemented with zinc phosphate cement using and uniform and constant load. Specimens were cutted into the Vestibular-Palatal direction and four zones were determinate for stereomicroscopical analysis: Cervical-Palatal Zone(CP), Medial-Palatal Zone(MP), Medial-Vestibular Zone(MV) and Cervical-VestibularZone(CV) Results. Mann Whitney U-test indicated greater external marginal adaptation in the cervical-palatal zone in copings with cement space. The median marginal adaptation in the cervical-palatal area with space was 17,060 microns and in the same area without cement space increased to 30,130microns, and this difference was statistically significant (p =0.014). However, when comparing the medians of the four areas evaluated between the two groups, the result was 22microns, with no statistically significant difference (p=0.46). Conclusions. The use of cement space allows greater marginal adaptation of the copings in the cervical-palatal area on dies.

Keywords
: Film thickness; cement spacer; cementation materials; cementing.

 

INTRODUCCIÓN

La cementación forma parte importante de las exigentes etapas requeridas para las restauraciones fijas; con ella se puede lograr una adecuada retención, resistencia y sellado en la interfase entre el material restaurador y el diente de soporte, siendo uno de los factores determinantes para la permanencia a largo plazo de la restauración en boca. 

Desde hace 30 años, el Dr. Enrique Mejía Burgos en la Fundación CIEO, introdujo una variación a la preparación para corona completa en dientes anteriores, preparando la cara palatina en un solo plano, modificando la preparación original propuesta por Shillinburg;(1,2) esta variación ha facilitado el asentamiento de restauraciones metálicas (1) y cerámicas (3).

No solo el asentamiento sino la adaptación marginal han sido influenciados por el uso del espaciador de cemento ya que genera un espacio para el material cementante y crean un alivio en la cara interna de la restauración (3). En el pasado, los investigadores afirmaban que a mayor fricción mayor retención, sin embargo al asentar la corona con el cemento, se creaba una interfase, factor que ha sido minimizado con el uso de los espaciadores, ya que altera la dimensión del troquel (4,5).
La adaptación interna hace referencia al asentamiento completo del colado durante la cementación; esta se logra creando un espacio mediante el manejo del espaciador.  La adaptación marginal de las restauraciones tiene gran relevancia clínica para la longevidad de la restauración, la salud de los tejidos gingivales y la aparición de caries recurrente (6). Esta adaptación o sellado marginal se define como la exactitud con que acopla la restauración sobre la línea terminal de la preparación  (7).

El espesor de película del material cementante puede influir en el correcto asentamiento de las coronas completas (1). Aunque no se ha establecido científicamente el espesor adecuado del espaciador, se acepta un intervalo aproximado de 20 a 40 µm (8). Por esto las Normas ANSI-ADA e ISO, han determinado valores máximos de espesor de película para cada tipo de cemento (9). Estudios clínicos longitudinales, planteados por la compañía 3M ESPE y evaluaciones de laboratorio llevados a cabo con aleaciones de metal no noble, han mostrado que un límite de discrepancia de hasta 40 µm podría asegurar el éxito clínico de la restauración (10,11). La especificación No. 8 de la Asociación Dental Americana ha establecido un grosor de la película máximo de 25 micrómetros para un cemento dental.

El cemento de Fosfato Zinc tipo I utilizado en cementación definitiva requiere un espesor de película de 25 µm para maximizar la adaptación marginal. (12) Se evidencia mayor ajuste marginal al colocar el espaciador a una distancia de 0,5 a 1 mm de la línea terminal de la preparación (1).

Dentro de las técnicas que mejoran el asentamiento de los colados y alivian la presión hidrostática establecida durante la cementación, se encuentran la perforación de la corona y el alivio interno logrado mediante el uso del espaciador (13) Así mismo Soriani et al., recomiendan el uso de los espaciadores (4). Para optimizar la adaptación marginal de la prótesis fija, se han planteado diferentes investigaciones que evalúan la adaptación marginal de varias aleaciones utilizando espaciador de cemento.  Chowdary y Sridhar (5) lograron establecer el aumento de la discrepancia marginal del cobalto cromo al incrementar las capas de espaciador, no siendo así con el níquel cromo.  Otros investigadores entre ellos Campagni et al., (13-16) demostraron mayor asentamiento al aplicar espaciador de cemento.  Otros estudios han medido el grosor del espaciador para determinar la relación existente entre el asentamiento y el número de capas utilizadas; Gegauff y Rosentiel (17) obtuvieron un asentamiento completo independiente del número de capas de espaciador utilizadas.  Carter y Wilson (18) encontraron que la retención friccional antes de la cementación, disminuía al aumentar el número de capas de espaciador. Castiblanco y Salazar (1) al comparar el asentamiento de restauraciones metálicas en dos preparaciones dentales, tipo Shillinburg y tipo Mejía sin utilizar espaciador de cemento, obtuvieron mayor asentamiento en la preparación Mejía.
Debido a que aún existe controversia en relación a la utilización o no de espaciador, el objetivo del presente estudio fue comparar la adaptación marginal e interna de cofias metálicas utilizando o no espacio para cemento en preparaciones para coronas completas en dientes anteriores, mediante estereomicroscopía.

MATERIALES Y MÉTODO

Para esta investigación de tipo Experimental in vitro, la muestra fue de 20 especímenes, distribuidos en dos grupos iguales: un grupo con y otro sin espacio para cemento.

Para determinar el tamaño de la muestra, se utilizó la siguiente fórmula estadística:

Posterior a la exodoncia indicada de un diente canino superior, este se lavó con agua y solución jabonosa y se sumergió en solución de hipoclorito de sodio al 0,05% por 15 minutos.  Luego se enjuagó con abundante agua y se sumergió en solución salina (Cloruro de sodio al 0,9 %) realizando irrigación por el ápice con la misma solución.

El diente se ubicó en una base de aluminio y se embebió en resina acrílica autopolimerizable transparente (Veracril New Stetic).  Luego se realizó la preparación para corona completa del diente según la técnica del Doctor Enrique Mejía, siguiendo el protocolo para preparación de corona completa en dientes anteriores (figura 1). 

Figura 1. Troquel con la preparación dental para la corona completa anterior.

Toma de impresión
Se tomaron impresiones con silicona por adición (Elite HD+ Zhermack) (pesada y liviana) utilizando tubos de PVC de 2x2 cm a manera de cubeta para tomar una impresión individual.  Se mezclaron las porciones de silicona pesada manualmente por un minuto mientras otro operador dispensó la silicona liviana sobre la línea terminal de la preparación dental y luego se tomó la impresión, se esperó el tiempo de polimerización (4 minutos).  Este proceso se repitió hasta completar la totalidad de los especímenes.  Se esperaron 30 minutos para la recuperación elástica del material, se aplicó tensoactivo (Aurofilm, Bego) mediante atomización.  Se airearon las impresiones y se vaciaron con resina epóxica (Exacto Form, Bredent Alemania), llevándolas al vibrador (Vibraboy SL, Bego, Bremen-Alemania).  Se llevó cada vaciado a la cámara de compactación (Wiropress, Bego, Bremen-Alemania) a 3 bar de presión durante 10 minutos.  Pasadas 24 horas se desmoldaron los troqueles.  Para diferenciar cada grupo se marcaron los troqueles así: Con números consecutivos el grupo con espacio para cemento, con letras en orden alfabético el grupo sin espacio para cemento.

Luego se demarcó la línea terminal de cada troquel con lápiz de color rojo.

Cofias termoplásticas,  revestido y colado

Se elaboraron cofias termoplásticas (sistema Adapta, Bego, Bremen –Alemania), siguiendo las indicaciones del fabricante.  Para el grupo sin espacio para cemento no se utilizó la oblea de color rojo y para el grupo con espacio para cemento se utilizaron las dos obleas (roja y transparente).  Se calibraron todas las obleas transparentes a 0,5 mm de espesor con calibrador de alta precisión.  Luego se recortaron las cofias termo fundidas 1 mm coronal a la línea terminal y se sellaron al microscopio con cera cervical (Bego, Bremen-Alemania).  Se posicionaron las 10 cofias sobre sus respectivos bebederos en anillos de libre expansión de 180 gramos de capacidad.  Para el segundo anillo, se realizó el mismo procedimiento del primero.  Posteriormente se aplicó una sustancia tensoactiva (Aurofilm, Bego, Bremen-Alemania) mediante atomización y se aireó por 20 segundos.  Luego se aplicó el protocolo de revestido siguiendo las indicaciones del fabricante para Bellavest SH.  Para la mezcla de revestimiento (Líquido específico en una concentración al 80%) se vertió primero el líquido (36ml líquido específico y 9 ml de agua destilada) y después el polvo (180 gr de Bellavest SH).  Se espatuló manualmente por 15 segundos y luego mecánicamente y al vacío (Motova MPV, Bego, Bremen-Alemania), durante 60 segundos.  Bajo vibración se realizó el revestimiento de los anillos y se llevaron a la cámara de compactación Wiropress (Bego, Bremen-Alemania) a 3 bar de presión durante 10 minutos.  Los anillos fueron desmoldados a los 20 minutos.

Se llevaron los anillos al horno Meditherm previamente programado (Bego, Bremen-Alemania), a temperatura ambiente hasta alcanzar una temperatura final de 850°C.  Se utilizó una aleación de metal base, Ni-Cr (Wironia) libre de Berilio (Bego) y se realizó el colado en la máquina de colado por inducción Nautilus (Bego, Bremen-Alemania).

Se recuperaron los colados después de una hora de enfriamiento (Equipo de aireación), se recortaron los bebederos, se limpiaron con perlas de vidrio a dos bar de presión y no se realizó ningún tipo de modificación interna de las cofias.
Se observó al microscopio la integridad de las cofias, el correcto asentamiento y se posicionaron en su respectivo troquel.

Cementación

Para el proceso de cementación se utilizó el dispositivo de carga uniforme y constante ubicado en la Fundación CIEO (Bogotá, Colombia) para lograr el asentamiento de las cofias.  Se utilizó cemento de Fosfato de Zinc (Stocem, Stodent-Colombia) en una razón de 0.6 g de polvo por 2 ml de líquido según las indicaciones del fabricante, manteniendo una presión constante durante 7 minutos.  Cada troquel con su cofia cementada se sumergió en resina poliestérica transparente para obtener especímenes en forma de cubo para el grupo con espacio para cemento y en forma de bala para el grupo sin espacio para cemento.

Corte de muestras y Estereomicroscopía

Obtenidos estos especímenes se realizaron cortes longitudinales en sentido V-P con un micrótomo (IsometBuehler).  Los cortes fueron examinados usando un estereomicroscopio (Stemi 2000C, Carl Zeiss, Göttingen, Alemania) con un aumento de 50X, ubicando cuatro zonas de la siguiente manera: en la zona Cervical Vestibular (CV), Media Vestibular (MV), Media palatina (MP) y cervical Palatina (CP) (figura 2), para luego medir la desadaptación presente en cada uno de los especímenes a estudiar.  Se tomaron microfotografías para medir la adaptación interna y externa (figura 3), en los grupos con espacio para cemento y sin espacio para cemento en los tercios medio y cervical. Se realizó la prueba de Dhalberg y Houston, para determinar el operador más preciso al momento de hacer las mediciones.

Figura 2. Corte transversal especímenes para determinar zonas de medición de las zonas de medición analizadas mediante estereomicroscopía: Zona Cervical Palatina (CP), Zona Media Palatina (MP), Zona Media Vestibular (MV), y Zona Cervical Vestibular (CV).

Análisis Estadístico

Se realizó el análisis de puntos atípicos, para determinar si existían o no puntos atípicos en la muestra; la prueba de Shapiro Wilk para determinar si los datos provenían de una población con distribución normal y la prueba de Mann Whitney, que comparó las adaptaciones con y sin espacio para cemento respectivamente.  El software utilizado fue el RV 15.21 2012 Start plus V2 versión 2008.

Figura 3. Microfotografía adaptación marginal externa Asentamiento de la restauración magnificación 50 X.


RESULTADOS


La presente investigación se realizó para comparar la adaptación marginal de las cofias metálicas utilizando o no espaciador para cemento (sistema adapta) en preparación para corona completa en dientes anteriores mediante estereomicroscopía, donde se analizaron cuatro zonas y una inter zona.

Zona Cervical Palatina (CP).
Zona Media Palatina (MP).
Zona Media Vestibular (MV).
Zona Cervical Vestibular (CV).

Inter zona con espacio para cemento y sin espacio para cemento.
El análisis entre grupos se realizó mediante la prueba de Mann Whitney, donde la mediana obtenida en la zona cervical palatina con espacio para cemento fue de 17,060 µm y sin espacio para cemento fue de 30,130 µm, siendo esta diferencia estadísticamente significativa con un valor de p = 0,014.

En el análisis de la zona media palatina y la zona media vestibular las medianas obtenidas en las cofias con espacio para cemento fueron de 22,910 µm y 33,820 µm; mientras que en las cofias sin espacio para cemento fue de 20,110 µm y 23,400 µm, respectivamente.  Donde existió diferencia estadísticamente significativa encontrando una mayor adaptación marginal interna en las cofias en las que no se utilizó espacio para cemento.  Al analizar la zona cervical vestibular la mediana obtenida en las cofias con espacio para cemento fue de 17, 365 µm y sin espacio para cemento fue de 21,530 µm.  No existió diferencia estadísticamente significativa en esta zona.  Al comparar la mediana obtenida de las cuatro zonas en las cofias con espacio para cemento no se encontró diferencia estadísticamente significativa, 22,075 µm vs.22,800 µm respectivamente  (Tabla 1).

Tabla 1. Resumen de las pruebas estadísticas utilizadas para el análisis de los datos de  adaptación marginal e interna.


DISCUSIÓN

La preparación dental fue realizada por un solo operador siguiendo el protocolo de preparación dental diseñado por el Dr. Enrique Mejía.  Se realizó la inclusión del ultrasonido piezoeléctrico (P-5 Newtron XS-Satelec) en el protocolo de la preparación dental, ya que según Bolaños y colaboradores (19) la inclusión de este sistema ayuda a minimizar las irregularidades de la preparación y permite un mayor asentamiento final de la restauración.

La elaboración de los troqueles se realizó con resina epóxica, ya que permite tener una mayor reproducción de los detalles y mayor resistencia a la abrasión (21).  La razón principal para la selección de cofias termoplásticas (sistema adapta) fue para tener mayor control del grosor del espacio para el material cementante, evitando de esta forma el empleo de un barniz espaciador de troquel, ya que su aplicación y grosor de película no es uniforme, afectando el asentamiento de la restauración según lo reportado previamente por Soriani et al., en el 2007.(4)  Los tiempos de permanencia en la cámara de compactación a presión (Wiropress) de los anillos revestidos fue de 10 minutos cronometrados, basados en el estudio de  Bolaños y colaboradores quienes concluyeron que este tiempo permite valores inferiores de desadaptación (19).

Así mismo Cubillos et al., concluyeron, que los revestimientos a 3 bar de presión presentan mayor resistencia a la fractura, sin afectar la expansión de fraguado (22), protocolo que fue incluido en el presente estudio. La cementación de las cofias se realizó con fosfato de Zinc tipo 1, el asentamiento se realizó por medio de un dispositivo de carga uniforme y constante que se encuentra dentro de la fundación CIEO (20).

Una vez recortados, los especímenes fueron observados en las zonas vestibular y palatina mediante estereomicroscopía con un aumento de 50X, obteniendo valores de 22 micrómetros para ambos grupos, sin existir una diferencia estadísticamente significativa. Sin embargo, al analizar los resultados del tercio cervical individualmente en la zona palatina y vestibular con espacio para cemento la mediana fue de 17 µm, mientras que sin espacio para cemento en la zona palatina y vestibular fue de 30 µm y 21 µm respectivamente.  Por lo tanto la adaptación marginal fue mayor en las cofias con espacio para cemento.  Aunque existió diferencia estadísticamente significativa en la zona cervical palatina para ambos grupos, los valores arrojados clínicamente se encuentran dentro de los parámetros permitidos por la norma ANSI ADA de 0 a 40 µm (9).  Los mayores valores de desadaptación a nivel cervical palatino comparados con la zona cervical vestibular, pueden estar asociados al diseño de la preparación en un solo plano palatino. 

El aumento de la fricción en cofias sin espacio para cemento, puede resultar benéfico en pilares con menor longitud gingivoincisal, para evitar de esta forma el desalojo de la restauración.

Estos resultados concuerdan con los reportados por Bolaños y colaboradores en 2010(19) quienes compararon la adaptación marginal de cofias Ni-Cr utilizando dos técnicas de revestimiento con y sin aplicación de presión constante en un anillo de libre expansión, empleando igualmente el ultrasonido piezo eléctrico (P-5 Newtron XS-Satelec), encontrando un promedio de desadaptación marginal interna  menor.

Conclusiones

La utilización del espacio para cemento permite una mayor adaptación marginal  de las cofias sobre los troqueles en la zona cervical palatina. El aumento de la fricción en cofias sin espacio para cemento, puede ser de gran utilidad clínica en coronas individuales, en pilares con menor longitud  cervical incisal.

Agradecimientos

El primer reconocimiento es para nuestro Padre Celestial, a la Dra. Mónica Mejía, quien dirigió y facilitó el proceso que permitió la realización de esta investigación.  Al comité de investigación de la Fundación Centro de Investigación y Estudios Odontológicos CIEO por su asesoría metodológica y estadística para la realización de este proyecto.


REFERENCIAS

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