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PREVALENCIA DE LESIONES DE MANCHA BLANCA Y NIVELES
S. Mutans Y Lactobacillus ALREDEDOR DE BRACKETS

PREVALENCE OF WHITE SPOT LESIONS AND LEVELS S. Mutans AND Lactobacillus AROUND SELF-LIGATING BRACKETS


Autores:

Luisa Fernanda Villarrealz1
Judith Patricia Barrera Chaparroz2 
Mileny Nieto Uribe3
Ricardo Arguello Figueroa4
Andreina Castro Peñalosa4
Stephannye Ortíz Herrera4
Lissette Forero Díaz5

 

1 Especialista en Ortodoncia.  Docente Posgrado de Ortodoncia. Universidad Antonio Nariño. Bogotá, Colombia.
2Odontóloga. Especialista en epidemiología. Docente de investigación. Facultad de Odontología. Fundación Universitaria San Martín.
3Especialista en Ortodoncia. Docente Posgrado de Ortodoncia. Fundación   Universitaria San Martín.
4Especialista en Ortodoncia. Fundación   Universitaria San Martín.
5Especialista en Ortodoncia. Docente Facultad de Odontología. Fundación Universitaria San Martín. Bogotá, Colombia.

 

Recibido 08 de Marzo 2013/Enviado para modificación 05 de Abril 2013/Aceptado 22 de Abril 2013.

 

RESUMEN


Objetivo. Determinar la prevalencia de lesiones de mancha blanca y niveles de S. Mutans y Lactobacillus en placa bacteriana alrededor de brackets convencionales y autoligado. Métodos. Estudio clínico controlado; se comparó una muestra de 20 pacientes en tratamiento de ortodoncia con brackets de autoligado y 22 pacientes con brackets convencionales, la edad promedio fue de 26 ± 10,57 años y 24,68 ± 10,58 años, respectivamente y tiempo de tratamiento entre 3 y 13 meses. Se midió la severidad y actividad de lesiones de mancha blanca con el sistema ICDAS (The International Caries Detection and Assessmet System) en el incisivo lateral superior derecho y los niveles de S. mutans y Lactobacillus con el sistema CRT®bacteria (VIVADENT), por medio de una muestra de placa bacteriana alrededor del bracket. Para el análisis se utilizó la prueba t-student para diferencias entre medias y la distribución normal estándar para diferencias entre proporciones, usando un nivel de confianza del 95%. Resultados. La prevalencia de lesiones de mancha blanca en el Grupo Convencional fue de 72%; y en el Grupo Autoligado de 50%. El nivel alto de S. Mutans se presentó en 22,7% en el Grupo Convencional y en 20% en el Grupo de Autoligado y el nivel alto de Lactobacillus en el Grupo Convencional (27,3%) y en el Grupo Autoligado (10%) sin diferencias significativas. Conclusiones. La prevalencia de lesiones de mancha blanca y el nivel alto de S. mutans y Lactobacillus fue mayor en los pacientes con brackets convencionales que en autoligado,  sin diferencias significativas.

Palabras clave: placa dental; caries dental; Lactobacillus; S. mutans; ortodoncia.


ABSTRACT

Objective
. To determine the prevalence of white spot lesions and the levels of S. mutans and lactobacilli in plaque around self-ligating brackets and conventional brackets. Methods. Controlled clinical study; a sample of 20 patients with self-ligating brackets and 22 patients with conventional brackets in orthodontic treatment were compared, average age was 26 ± 10.57 years, and 24.68 ± 10.58 years, respectively, and time of treatment was between 3 and 13 months. The severity and activity of white spot lesions with ICDAS system (The International Caries Detection and Assessment System) in the upper right lateral incisor were described, and the S. mutans and lactobacilli levels were measured with the CRT®bacteria system (VIVADENT) through a sample of plaque around the bracket. Results. The prevalence of white spot lesions in the Conventional Group was 72% and in the Self-ligating Group was 50%, and the high level of S. mutans appeared in 22.7% of the Conventional Group and in 20% of the Self-ligating Group. The high level of lactobacilli in the Conventional Group appeared in 27.3%, in comparison to 10% of the Self-ligating Group. These differences were not statistically significant. No association between the levels of S. mutans and lactobacilli was found in the presence of white spot lesions (p>0.05). Conclusions. The prevalence of white spot lesions and the high level of S. mutans and lactobacilli was higher in patients with conventional brackets than in those with self-ligating brackets, with no significant differences.

Key words:
dental plaque; white spot lesions; lactobacilli; S. mutans; self-ligating brackets; orthodontic appliances.


INTRODUCCIÓN


Una de las complicaciones más frecuentes en pacientes con aparatología ortodóncica fija es la desmineralización del esmalte adyacente al bracket cuando la higiene oral es deficiente.Otros cambios específicos del ambiente bucal en pacientes ortodóncicos tales como descenso de pH y cambios rápidos en la flora bacterianaaumentan los niveles de bacterias acidogénicas, principalmente de S. mutans y Lactobacillus, haciendo que la progresión de caries dental sea más rápida en éstos pacientes y se aumente el riesgo potencial de aparición de lesiones cariosas de mancha blanca (1,2).  El S. mutans es el microrganismo que da inicio al proceso carioso ya que por sus propiedades acidúricas, en un pH bajo, tienen la capacidad de desmineralizar el esmalte y la dentina (3);  los Lactobacillus, por su producción de ácido láctico, continúan el proceso de desmineralización ya iniciado (2). Éste tipo de lesiones son la manifestación clínica temprana de la caries dental, cuya apariencia es causada por la pérdida de tejido subsuperficial (4). Éstas pueden ser notables dentro del primer mes después de la colocación de los brackets, aunque la formación de la caries usualmente se lleva a cabo en 6 meses en las superficies bucales de los dientes alrededor de los brackets, especialmente en la región gingival (1,4). Sin embargo, el desarrollo de la caries dental no sería posible sin la interacción de otros factores como la dieta, la saliva y la superficie dental susceptible. Para observar clínicamente este fenómeno, se aplica el sistema Internacional de evaluación y detección de caries, ICDAS (5), que permite clasificar la severidad y actividad del inicio de la lesión cariosa. La prevalencia de lesiones de mancha blanca en pacientes con aparatología ortodóncica fija se ha reportado entre 38% y 72,9%, algunos autores lo asocian al tiempo de tratamiento (1, 4,6).

El método de ligación del arco es un factor asociado al acúmulo de placa (7), una de las características atribuidas a los sistemas preajustados de autoligado es la disminución en la acumulación de placa bacteriana (8),  ya que éste sistema dependiendo de la marca del bracket tiene un sistema incorporado para ajuste del arco como clips o tapas, mientras que, los brackets convencionales requieren de un aditamento extra como módulos elásticos o ligadura metálica. Los estudios que han comparado las diferencias entre los dos sistemas en cuanto al aumento de niveles de placa bacteriana, son contradictoriospor lo que son necesarios estudios clínicos (9,10).

El objetivo del presente estudio fue comparar la prevalencia de lesiones de caries en mancha blanca, no cavitacionales y su relación con los niveles presentes de S. mutans y Lactobacillus alrededor de los brackets de autoligado, comparados con un sistema convencional ligado con ligadura elastomérica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se hizo un estudio observacional de corte transversal con 42 pacientes en total en tratamiento de ortodoncia,  20 pacientes con el sistema de brackets de autoligado (0.022-in; In-Ovation-R, GACä International, Islandia, NY, USA) y 22 pacientes con el sistema de brackets convencional (0.022-in; Ovation, GACä International, Islandia, NY, USA). Los pacientes asistían a la Clínica del Postgrado de Ortodoncia de la Fundación Universitaria San Martín entre noviembre de 2011 y marzo de 2012. El tamaño de la muestra fue calculado mediante el método de corrección por finitud, con un nivel de confianza del 95% y una potencia del 80%. El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la Facultad de Postgrados de Odontologíade la FUSM. Se informó a los pacientes acerca del estudio y firmaron un consentimiento informado; en el caso de ser menor de 18 años, se le informó tanto al paciente como al acudiente quien autorizaba la participación del menor.

Los pacientes se encontraban en tratamiento de ortodoncia, fase de alineación y nivelación e inicio de fase de trabajo y tiempo de inicio de tratamiento entre 3 y 13 meses. Los criterios de inclusión fueron: pacientes en tratamiento de ortodoncia con el sistema de autoligado In-Ovation GACä o sistema convencional Ovation GACä; mayores de 12 años; con buena higiene oral – libre de placa bacteriana según el Índice de Placa Bacteriana Visible (Silness &Löe Modificado) (11); sin hábitos orales perjudiciales para la salud (tabaquismo, alcoholismo). Los criterios de exclusión fueron: presencia de lesiones de caries cavitacional en el incisivo lateral superior derecho; embarazo; pacientes comprometidos sistémicamente; antibioticoterapia durante 3 meses antes del estudio; régimen diario suplementario de flúor diario.

Se examinó el incisivo lateral superior derecho,  ya que se ha reportado que éste presenta la mayor incidencia de lesiones de mancha blanca, no cavitacionales (4). Se realizó el índice de placa inicial utilizando el Índice de Placa Bacteriana Visible Silness & Löe Modificado (11). Se tomó una muestra de placa bacteriana para recuento de S.mutans y Lactobacillus. Esta muestra fue tomada de la superficie vestibular del entorno inmediato del bracket del incisivo lateral superior derecho con una cureta No. 8/9(Delta USA), según protocolo de un estudio previo (12). La muestra fue almacenada en un medio de transporte líquido VMGA (Viability Medium Göteborg Anaerobically) y  fue llevada al laboratorio de microbiología en donde se mezcló por medio de un vortex para homogeneizarla. Se procesó con la prueba comercial CRT®bacteria (VIVADENT) específico para la cuantificación de S. mutans y Lactobacillus. Esta contiene agar Mitis-Salivarius con bacitracina para la evaluación de S. mutans, y agar de Rogosa para la evaluación de Lactobacillus (figura 1). Una pastilla de NaHCO3 (Bicarbonato de Sodio) fue puesta en el fondo del recipiente de la prueba, liberando CO2 (Dióxido de Carbono) en contacto con la humedad lo cual crea una atmósfera favorable para el crecimiento de las bacterias. Una vez retirada la lámina protectora, rápidamente se humedece por completo con la muestra ambos agares con ayuda de un gotero estéril. El soporte del agar se introduce de inmediato en el tubo de prueba y se almacena 48 horas en incubadora a 37°C. El S. mutans aparece en el agar azul como pequeñas colonias azules de diámetro < 1 mm, mientras que los Lactobacillus crecen en el agar transparente como colonias blancas. Un cuadro de imágenes, permite evaluar los niveles de microorganismos (figura 2). Un hallazgo superior a 105 UFC de S. mutans o de Lactobacillus indica un nivel alto de microorganismos, un hallazgo inferior a 105 UFC indica un nivel bajo de microrganismos, en caso de no encontrar hallazgos indica un valor negativo de microorganismos.

Para la evaluación de la presencia de lesiones de mancha blanca en el incisivo lateral superior derecho, un observador entrenado e independiente del estudio, realizó el examen clínico por medio del sistema de detección de caries ICDAS (5), consiste en un método visual  para determinar la actividad y severidad de las lesiones de caries. Este sistema codifica el diagnóstico de caries de la siguiente manera: Código 0, Superficie dental sana (no evidencia de caries); Código 1, Superficie dental suave (no evidencia en cambio de color atribuible a actividad cariosa en medio húmedo pero después de secado prolongado con aire seco se visualiza opacidad cariosa blanca o marrón); Código 2, Cambios visuales detectables en el esmalte (lesión de mancha blanca o decoloración cariosa de color marrón más amplia que una fisura o fosa natural vista también después de secado). Tanto para el Código 1 como el Código 2 se determina la actividad de la lesión (11) así: A, activa (en sitio retentivo de placa, apariencia visual blancuzca/amarillenta, opaca y rugosa) e I, inactiva (en sitio no retentivo de placa, apariencia visual blancuzca/marrón o negra, brillante y suave/lisa). El nivel de acuerdo intraexaminador del observador fue de 1,000 para severidad y de 0,809 para actividad según el índice Kappa de Cohen.

 

Figura 1. Prueba microbiológicaCRT®bacteria; el agar azul, para la determinación de S. mutans y el agar claro, para la determinación de lactobacilos.

Figura 2. Lectura de niveles de lactobacilos con CRT®bacteria, comparándolo con el cuadro de imágenes.


Análisis estadístico

La información se digitó en una base de datos en Microsoft® Excel Versión: 14.0.6112.5000 – 2010 y se procesó en los  paquetes estadísticos S.P.S.S. Versión 15,0 y EPIDAT 3.1. Se construyeron tablas de distribución de frecuencias absolutas y porcentuales para las variables cualitativas y se describieron promedios y desviaciones estándar para las variables cuantitativas. Para la comparación de la proporción de lesiones de caries de mancha blanca entre los grupos de estudio se realizó la prueba de Chi Cuadrado. Para determinar la diferencia de promedios para grupos independientes se utilizó la prueba T Student y para determinar la diferencia de proporciones para grupos independientes se utilizó la distribución normal estándar. Para determinar la correlación entre los niveles de microorganismos y las lesiones de mancha blanca se utilizó la prueba Rho de Spearman. Para determinar el grado de acuerdo se utilizó la Prueba Kappa. En todas las pruebas se utilizó un nivel de significancia α=5%.

RESULTADOS

Se evaluaron un total de 42 pacientes (Grupo Autoligado = 20 pacientes, Grupo Convencional =22 pacientes), para el mismo número de dientes y 168 superficies. Se incluyeron 6 participantes que asistían a  la Clínica de Arco Recto del Posgrado de Ortodoncia de  la Universidad Antonio Nariño en Bogotá Colombia (figura 3).

Figura 3. Proceso de selección de la muestra de participantes.

 

La edad promedio del Grupo Autoligado fue de 26 ± 10,57 años y del Grupo Convencional 24,68 ± 10,58 años. El tiempo de tratamiento fue de 8,65 ± 3,4 meses para el Grupo Autoligado y de 7,32 ± 3 meses para el Grupo Convencional, sin diferencias estadísticamente significativas. El sexo masculino fue más frecuente en el Grupo Autoligado y el femenino en el Grupo Convencional, ésta diferencia fue estadísticamente significativa (Prueba t de Student: p= 0,005).
La prevalencia de lesiones de mancha blanca en el Grupo Autoligado fue de 50% (IC 95%: 28,08- 71,91) (n=10) mientras que, en el Grupo Convencional fue de 72% (IC 95%: 54,08- 91,31) (n=16), sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (Distribución normal estándar: p=0,23).

En cuanto a la severidad y actividad de las lesiones de caries por diente examinado, el diagnóstico más frecuente fue el Código 0 para el Grupo Autoligado con 50% (IC 95%: 28,08- 71,91) (n= 10), seguido del Código 1A con 25% (IC 95%: 6,02- 43,97) (n= 5) y en el Grupo Convencional, el Código 1A  con 45,5% (IC 95%: 24,69- 63,3) (n= 10), seguido del Código 0 con 27,3% (IC 95%: 8,68- 45,91) (n= 6). No se presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
(Distribución normal estándar: p=0,23).

La distribución de lesiones de mancha blanca por superficie demuestra que de las 168 superficies evaluadas la categoría más frecuente de severidad y actividad fue el Código 0. En la superficie gingival, el Código 0  en el Grupo Autoligado se presentó en 75% (n=15) de las superficies y en el Grupo Convencional en 54,5% (n=12), sin diferencias estadísticamente significativas (Distribución normal estándar). El Código 1A fue mayor en el Grupo Convencional con 27,3% (n=6) tanto en la superficie gingival como en la mesial, comparado con 20% (n=4) y 10% (n=2) en el Grupo Autoligado, respectivamente. En cuanto al Código 2A, fue más frecuente para el Grupo Convencional con 13,6% (n=3) en la superficie gingival, mientras que, en la superficie mesial fue más frecuente en el Grupo Autoligado con 15% (n=3) (tabla 1).

Tabla 1. Severidad y actividad de lesiones de caries por superficie.

Código 0, Superficie dental sana; Código 1A, Superficie dental suave o lisa y lesión activa; Código 2A, Cambios visuales detectables en el esmalte y lesión activa; Código 1I, Superficie dental suave o lisa y lesión inactiva. * Distribución normal estándar.


Los niveles de S. mutans presentaron proporciones similares en los dos grupos; en cuanto a Lactobacillus, el Grupo Convencional presentó 27,3% en el nivel Alto comparado con 10% del Grupo Autoligado, en los niveles Negativo y Bajo fue mayor para el Grupo Autoligado. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (distribución normal estándar) (tabla 2).

Tabla 2. Comparación de niveles de microorganismos por grupos.

Al explorar la asociación entre niveles de S. mutans y Lactobacillus con la presencia de lesiones de mancha blanca, no se encontró dicha asociación (Prueba Rho de Spearman).  Para el código 1A  el nivel alto deS. mutans fue de 40% (n= 4) en el Grupo Convencional y de 20% (n=1) en el grupo Autoligado (tabla 3).

Tabla 3.  Asociación  de S. mutans con presencia de lesiones de mancha blanca.

Código 0, Superficie dental sana; Código 1A, Superficie dental suave o lisa y lesión activa; Código 2A, Cambios visuales detectables en el esmalte y lesión activa; Código 1I, Superficie dental suave o lisa y lesión inactiva. *Prueba Rho de Spearman


Para el código 1A, el nivel alto deLactobacillusfue de 40% (n= 4) en el Grupo Convencional y de 0% (n=0) en el Grupo Autoligado. Tabla 4.


Tabla 4. Asociación de Lactobacillus con presencia de lesiones de mancha blanca.

Código 0,Superficie dental sana; Código 1A, Superficie dental suave o lisa y lesión activa; Código 2A, Cambios visuales detectables en el esmalte y lesión activa; Código 1I, Superficie dental suave o lisa y lesión inactiva. *Prueba Rho de Spearman


DISCUSIÓN

Son pocos los estudios clinicos que han evaluado la relación entre la cantidad de microorganismos en la placa bacteriana en los sistemas de brackets de autoligado y convencionales. En el presente estudio que la prevalencia de lesiones de mancha blanca en el total de pacientes evaluados fue de 61.9% considerablemente más alta que la reportada  Gorelick et al. (4), por medio de la técnica de examen visual, determinaron una prevalencia de lesiones de mancha blanca de 50% en pacientes con aparatología ortodóncica fija convencional al final de tratamiento y con el mismo método, Tukekci et al. (1), determinaron una prevalencia de 38% en el grupo de 6 meses de tratamiento y de 46% en el grupo de 12 meses de tratamiento; por su parte Ritcher et al. (13), determinaron una incidencia de 72,9% y asociaron el tiempo de tratamiento con el desarrollo de éstas lesiones.

Aunque se observó una alta prevalencia de lesiones cariosas, son lesiones en estadios iniciales del proceso, que representan desmineralización del esmalte dental, sin embargo, éste no se encuentra socavado por lo que su tratamiento es únicamente de tipo preventivo; por la misma razón, su diagnóstico puede ser un reto para al clínico, y por lo tanto, se debe realizar un examen profundo en cada cita e individualizar un régimen de higiene oral para detener la progresión de una posible desmineralización (1). En cuanto a las diferencias por sistema de brackets se encontró una mayor prevalencia en el Grupo Convencional (72%) comparado con el Grupo Autoligado (50%), y con mayor proporción de lesiones activas (63,7% convencional vs. 45% autoligado), sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Estos hallazgos concuerdan con los resultados de Polat et al. (6), con el método de examen visual y Bucky et al. (14),  utilizando Diagnodent, donde tampoco hallaron diferencias entre los dos sistemas en términos de formación de este tipo de lesiones, argumentan que,  este fenómeno depende en gran medida del estado de higiene oral y no del tipo de bracket o el método de ligación que se use.

En el presente estudio no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en los niveles de S. mutans y Lactobacillus alrededor de los brackets estudiados, similar a estudios previos en saliva (15) y en placa bacteriana (7,14). Por su parte,  Pellegrini et al. (12), determinaron mayores niveles en el recuento de estreptococos orales y el total de bacterias alrededor de los brackets convencionales al compararlos con brackets de autoligado.

Con respecto a la relación entre presencia de lesiones de mancha blanca y niveles de microrganismos, no se encontraron diferencias significativas, se observó que el tipo de lesión más frecuente en ambos grupos fue 1A (Superficie dental suave o lisa y lesión activa), la presencia de S. mutans fue mayor en el Grupo Convencional (40%) que en el Grupo de Autoligado (20%); mientras que, ésta lesión asociada a la presencia de Lactobacillus, se presentó en 40% para el Grupo Convencional frente a 0% del Grupo Autoligado. Estos hallazgos confirman los resultados de otros autores (1,7), en los que no se encontraron beneficios del sistema de autoligado, tales como disminución en la cantidad de acumulación de placa bacteriana, aumento en los niveles de microorganismos cariogénicos y disminución en la formación de lesiones cariosas. Cabe destacar que  las diferencias entre los diseños de brackets de autoligado pueden resultar en la variación de la formación de placa bacteriana, por lo que estos resultados no son generalizables a todos los tipos de brackets de este sistema.

Con los hallazgos del actual estudio se puede afirmar que ninguno de los sistemas de brackets evaluados presenta ventajas en cuanto a la formación de lesiones de mancha blanca y niveles de S. mutans y Lactobacillus, por lo que se recomienda a los clínicos tomar con precaución la información de las casas comerciales frente a los beneficios que ofrecen los diferentes sistemas de brackets ya que no siempre están respaldados con estudios clínicos. Igualmente, deben tener en cuenta la evaluación de factores de riesgo de cada paciente, haciendo énfasis en el índice de placa bacteriana, factores sistémicos, experiencia de caries, uso diario de crema dental, acceso a servicio odontológico y dieta (11).

Conclusiones

La prevalencia de lesiones de mancha blanca y el nivel alto de S. mutans y Lactobacillus fue similar en los dos sistemas de ligado de brackets evaluados, aunque a nivel descriptivo, la frecuencia de lesiones  fue mayor en los pacientes con brackets convencionales que en aquellos con brackets de autoligado.  No se presentó asociación entre los niveles de microrganismos con la presencia de lesiones cariosas de mancha blanca.

Agradecimientos
Los autores agradecen la colaboración del profesor Edgar Ibáñez por el procesamiento estadístico de los datos.

 

REFERENCIAS

  1. Tufekci E, Dixon J, Gunsolley J, Lindauer S. Prevalence of white spot lesions during orthodontic treatment with fixed appliances. Angle Orthod. 2011 Mar; 81(2): 206-10.

  2. Forsberg C, Brattström V, Malmberg E, Nord C. Ligature wires and elastomeric rings: two methods of ligation, and their association with microbial colonization of Streptococcus mutans and lactobacilli. Eur J Orthod. 1991 Oct; 13(5):416-20.

  3. Peres KG, Bastos JR. Severity of dental caries in children and relationship with social and behavioral aspects. Rev Saude Publica 2000; 34(4):402-8.

  4. Gorelick L, Geiger AM, Gwinnett AJ. Incidence of white spot formation after bonding and banding. Am J Orthod 1982; 81: 93-8.

  5. Ismail A, Sohn W, Tellez M, Amaya A, Sen A, Hasson H, Pitts N. The International Caries Detection and Assessment System (ICDAS): an integrated system for measuring dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35: 170–178

  6. Polat Ö, Gökçelik A, Arman A, Arhu N. A comparison of white spot lesion formation between a self-ligating bracket and a conventional preadjusted straight wire bracket. World J Orthod. 2008; 9(2); e46 – 50.

  7. Pandis N, Vlachopoulos K, Polychronopoulou A, Madianos P. Periodontal condition of the mandibular anterior dentition in patients with conventional and self-ligating brackets. Orthod Craniofac Res. 2008 Nov; 11 (4):211-5.

  8. Turpin, David L. In-vivo studies offer best measure of self-ligation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 136:141-2.

  9. Fleming P, Johal A. Self-ligating brackets in orthodontics. A systematic review. Angle Orthod. 2010, May; 80(3):581-84.

  10. Rinchuse, D.J., Miles, P.G. Self-ligating brackets: Present and future. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132:216-22.

  11. Colombia. Secretaría Distrital de Salud - Asociación Colombiana de Facultades de Odontología, Guías de Práctica en Salud Oral. 2006, p. 27.

  12. Pellegrini P, Sauerwein R, Finlayson T, McLeod J, Covell DA Jr. Maier T, Machida CA. Plaque retention by self-ligating vs. elastomeric orthodontic brackets: quantitative comparison of oral bacteria and detection with adenosine triphosphate-driven bioluminescence. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Apr; 135(4):426.e1-9; discussion 426-7.

  13. Richter AE, Arruda AO, Peters MC, Sohn W. Incidence of caries lesions among patients treated with comprehensive orthodontics. Am J  Orthod Dentofacial Orthop. 2011 May; 139(5): 657-64.

  14. Buck T, Pellegrini P, Sauerwein R, Leo MC, Covell DA Jr., Maier T, Machida CA. Elastomeric-ligated vs. self-ligating appliances: a pilot study examining microbial colonization and white spot lesion formation after 1 year of orthodontic treatment. Orthodontics (Chic.). 2011 summer; 12(2):108-21.

  15. Pandis N, Papaioannou W, Kontou E; Nakou M. Salivary Streptococcus mutans levels in patients with conventional and self-ligating brackets. Eur J Orthod. 2010 Feb; 32(1):94-9.