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EFECTIVIDAD DE CEPILLOS DENTALES ANTIMICROBIANOS DESPUÉS DE TRES MESES DE SEGUIMIENTO

EFFECTIVENESS OF AN ANTIMICROBIAL TOOTHBRUSH AFTER THREE MONTHS
OF MONITORING

Autores:
Uriel Muñoz Buitrago1
Johanna AndreaUribe Muriel1
Hilda Marcela Guacarí López1
Lucrecia Del Rio2 Beatriz Güiza3
Judith Patricia Barrera Chaparro4.

 

1Especialista en Periodoncia. Fundación Universitaria San Martín. Bogotá, Colombia
2Magister en Microbiología Pontificia Universidad Javeriana. Docente de Microbiología. Fundación Universitaria San Martín. Bogotá, Colombia
3Especialista en Periodoncia. Docente Facultad de Oodntología. Fundación Universitaria San Martín. Bogotá, Colombia.

 

Recibido 05 de Marzo 2013/Enviado para modificación 03 de Abril 2013/Aceptado 22 de Abril 2013.




RESUMEN


Objetivo. El objetivo fue evaluar el control bacteriano de cepillos con  antisépticos durante tres meses de seguimiento. Métodos. Se diseñó un estudio clínico aleatorizado. Se incluyeron 30 adultos sanos periodontalmente, fueron asignados al azar en dos grupos de 15 participantes para cada tipo de cepillo dental, uno antibacterial y uno de uso corriente. Cada participante usó el cepillo dental durante 3 meses. Se tomaron muestras de los cepillos dentales  al primer, segundo y tercer mes para recuento microbiológico e identificación. Para la comparación de las diferencias entre grupos  y tiempo de seguimiento se utilizó la  Prueba U de Mann-Whitney con un nivel de significancia α=0,05. Resultados. Nueve cepillos (60%) de cada grupo  mostraron crecimiento microbiológico al primer mes  de uso. En el segundo mes, el crecimiento fue similar para ambos grupos con 53,3% grupo antibacterial  y 46,7% grupo de uso corriente. En el tercer mes, el crecimiento aumentó a 66,7% para el grupo antibacterial frente a 80% del grupo control. Al comparar las características de crecimiento bacteriano no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (P>0,05). Se identificó Enterobacter cloacae y Escherichia coli en dos muestras, en el segundo y tercer mes respectivamente, en el cepillo de uso corriente. Conclusión. Los cepillos de dientes presentan  contaminación al primer mes de uso con un alto  número de recuento bacteriano después de tres meses, en menor frecuencia para el cepillo antibacterial comparado con el cepillo corriente.

Palabras clave: cepillo de dientes; contaminación microbiana; ayudas de higiene oral; microbiota.

 

ABSTRACT

Objective. The objective of this research was to evaluate and determent how much bacterial control existed on these antibacterial toothbrushes after a period of three months by doing follow ups to thirty patients once a month. Methods. A randomized trial was performed with 30 healthy adults whom didn’t have any type of periodontal disease. Each adult was assigned randomly into one of two groups with 15 participants each, one group with the antibacterial toothbrush and one with a regular toothbrush. Each participant used the assigned toothbrush for 3 months consecutively and every month samples were taken from the toothbrushes for identification and counting of the microbiological bacteria. To compare differences between groups and time was used Mann-Whitney test, with a significance level α = 0.05. Results. 9 of the toothbrushes, which represent 60 percent of the sample on each group showed microbiological growth in the first month of use. In the second month, the growth was similar for both groups. During the third month, the growth increased to 66.7% in the antibacterial group compared, to 80% in the control group. By comparing the characteristics of bacterial growth in the study there were not significant differences between the two groups (P> 0.05). Enterobacter cloacae and Escherihia coli were identified in two samples during the second and third months respectively in the regular toothbrushes. Conclusions. The toothbrushes presented bacterial contamination from the first month of use and a high numbers of bacterial counts on after the third month, being a smaller amount for the antibacterial toothbrush compared with the regular toothbrush.

Keywords: Toothbrushes; microbial contamination; Oral hygiene aids; Microbiota.

 

INTRODUCCIÓN

Una adecuada higiene oral es fundamental para el mantenimiento de la salud periodontal, esta se hace principalmente a expensas del cepillo dental que representa la herramienta más eficaz para la eliminación de placa bacteriana o biofilm. Este biofilm fue descrito por primera vez en 1898 por Black, como una masa microbiana que recubría las lesiones cariosas. En 1976, Bowen, lo define  como depósitos blandos que forman una biopelícula que se adhiere a la superficie dentaria o a otras superficies duras en la boca (1,2).   Actualmente, se describecomo una comunidad microbiana compleja, que se encuentra en la superficie de los dientes, embebida en una matriz  de origen bacteriano  y salival, evidenciandoprincipalmente la presencia  de microorganismos  como Streptococcus sanguis, S. mitis, S. oralis y otros, lo que crea un foco para la propagación de la enfermedad periodontal (3).

Las variaciones en el diseño del cepillo de dientes, su uso y su almacenamiento, el medio ambiente, factores como salpicaduras y gotas de los inodoros, crean un potencial para la contaminación cruzada de los mismos (4-5). La Asociación Dental Americana (ADA) desde 1986, apoya la teoría de que las bacterias proliferan en cepillos de dientes y recomiendan que los cepillos se mantenganseparados unos de otros para evitar la contaminación cruzada, ya que muchos microorganismos orales y ambientales están presentes en las cerdas de estos (6-7).

Cotidianamente, después del cepillado, este es lavado sólo con agua corriente (con una efectividad del 30%), algunos estudios recomiendan  promover  el lavado del cepillo con otras sustancias que han mostrado su efectividad en el control del crecimiento microbiano como por ejemplo Hipoclorito de sodio al 1% con una efectividad del 98%, digluconato de clorhexidina al 0,2% con un 100% de efectividad, vinagre, perborato de sodio, entre otros, con niveles menores de efectividad (8-9).

Existen en el mercado cepillos dentales que contienen cobertura con sustancias antimicrobianos como la clorhexidina y triclosan,se ha reportado mayor  eficacia en los cubiertos con clorhexidina. Turner reportó un 61% de efectividad en los cepillos con cerdas recubiertas con clorhexidina frente a 51% en los cepillos que no lo tienen (2-10).

No hay un consenso científico sobre la necesidad de recambiar el cepillo dental, sólo se recomienda el cambio cuando las cerdas no están alineadas o cuando puedan lastimar la encía, es decir, cada 3 o 4 meses. Sin embargo, muchos pacientes usan hasta por un año el mismo cepillo dental (7).

Las recomendaciones de la Asociación  Dental Americana (ADA), para efectuar la limpieza, desinfección y el adecuado almacenamiento de los cepillos dentales son dirigidas a la población generalpor lo que se consideran insuficientes para orientar la toma de decisiones en la práctica clínica (6).

Por lo tanto, se considera  pertinente evaluar la eficacia de los aditamentos de higiene oral que el comercio ofrece, así que, se adelantó un estudio clínico  para evaluar el control bacteriano que ofrece un cepillo antibacterial y compararlo con un cepillo de uso corriente.


MATERIALES Y MÉTODOS

Este es un  Estudio clínico aleatorizado simple  ciego. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Posgrados de Odontología de la Fundación Universitaria San Martín. Todos los participantes voluntarios firmaron un consentimiento informado.   Se realizó cultivo microbiológico e identificación de bacterias en cepillos dentales de 30 adultos periodontalmente sanos que asistieron a la consulta particular de los investigadores, 15 utilizaron cepillos dentales antimicrobianos y 15 utilizaron cepillos dentales corrientes. Dado que,  no se cuenta con un estudio clínico previo como antecedente de ésta investigación, se usó una muestra de 15 participantes por cada grupo para establecer el estudio piloto (figura 1).

El diagnóstico periodontal se estableció por examen clínico y sondaje periodontal. Cada participante  recibió instrucciones para usar el cepillo dos veces al día durante los tres meses del estudio con su técnica  de cepillado y su crema dental habituales. Se le indicó mantener el cepillo en el baño. Se dieron  instrucciones de no usar enjuagues bucales durante los tres meses del estudio. Se excluyeron pacientes con aparatología ortodóntica y  removible, mujeres embarazadas, aquellos que tomaban antibióticos tres meses previo a comenzar el estudio, quienes ingerían alcohol más de 3 vasos diarios y  fumadores de más de 5 cigarrillos al día.

Preparación de la muestra

Se citaron los participantes al mes, dos meses y tres meses  de uso para tomar muestras del cepillo de dientes. A cada paciente se le entregó una bolsa para esterilización y se le pidió que allí transportara su cepillo, con el fin de evitar contaminación cruzada. Previo a la toma de la muestra, se pidió al paciente que se cepillara   con su forma habitual y  sin crema dental. Se tomó una muestra del cepillo con un escobillón estéril y se sumergió en un tubo de ensayo que contenía  10ml de caldo de tioglicolato, como medio de transporte y permaneció sumergido por 1 minuto en este.

Proceso microbiológico

Las muestras fueron ingresadas al laboratorio, donde se inició el proceso de incubación  de los tubos de ensayo con caldo de  tioglicolato, donde se inició el proceso de incubación a 37º C durante 48 horas. De los tubos con crecimiento, se realizó el extendido en láminas para la coloración  de Gram y posterior  observación en un microscopio de luz American Optical  a  100X.

Las muestras que tuvieron un mayor grado de turbidez fueron enviadas al Laboratorio Clínico IDIME en donde se realizó siembra por agotamiento en Agar Sangre, medio utilizado para el aislamiento y cultivo de una amplia variedad de microorganismos, siendo más específico para cocos Gram +. Agar McConkey selectivo para el aislamiento de bacilos Gram negativos, aerobios y anaerobios facultativos, este medio de cultivo permite diferenciar a los microorganismos de la familia enterobacteriaceae  y el medio de cultivo Agar Chocolate, el cual es un medio destinado principalmente para microorganismos exigentes.

La identificación se realizó mediante el sistema Microscan Walk Away 96 plus de Rochem Biocare el cual realiza de manera automatizada las pruebas de identificación y sensibilidad. Para la prueba de sensibilidad se preparó una solución de inoculo con escala 0.5 de Mcfarland por turbidimetría que se colocó en un inoculador de marca Renok. Con una pipeta multicanal se dispensó un volumen de 50uL por pozo en el panel a montar, se cubrió el panel con una tapa y se introdujo en el equipo.  A las 24 horas del montaje por técnica automatizada, se realizo la lectura e interpretación del panel y se reportaron resultados.

Este protocolo está regido por la norma CLSI 2010-2011 en Microbiología y los parámetros que indica la Secretaria de Salud de Bogotá.

Previo a este procedimiento se realizó una prueba piloto a los 15 días de uso, en donde fueron seleccionados cinco cepillos al azar de cada uno de los grupos,  con el fin de ajustar el procedimiento de la recolección de la muestra descrito anteriormente y estandarizar  las pruebas microbiológicas.

Análisis estadístico

Se digitó y depuró en Microsoft Excel versión 2007 y se procesó la información en el paquete estadístico para las ciencias sociales SPSS versión 15.0Para las características descriptivas se utilizaron distribuciones de frecuencias absolutas y frecuencias relativas porcentuales por grupo.Para la comparación del crecimiento microbiano en los tres meses de seguimiento se utilizó la  Prueba U de Mann-Whitney. Para determinar normalidad se utilizó la prueba de Kolgomorov- Smirnov. Para  la comparación dentro de los grupos en el tiempo se utilizó la prueba de Wilcoxon para muestras relacionas. Para la comparación de las diferencias entre grupos  y tiempo de seguimiento se utilizó la  Prueba U de Mann-Whitney. Todas las pruebas se establecieron con un nivel de significancia α=0,05.

Figura 1. Diseño del estudio

RESULTADOS

Mes 1
Nueve cepillos antimicrobianos y 9 cepillos de uso corriente mostraron crecimiento al primer mes  de uso, equivalente a un 60%. Se presentó crecimiento moderado en un cepillo (6.7%)  del grupo antibacterial. Para Cocos G+, hubo crecimiento moderado en dos cepillos (13,3%) del grupo antibacterial y un cepillo (6,7%) del grupo  corriente. Los bacilos G+ se presentaron en un cepillo del grupo antibacterial (6,7%). En ninguno de los grupos se presentaron Bacilos G+, ni levaduras. Se identificó Staphyloccocus salivarius en un cepillo del grupo antibacterial (tabla 1).

Mes 2
En el segundo mes, el crecimiento fue similar para ambos grupos de cepillos con un porcentaje de 53,3% del grupo antibacterial  y 46,7% de los cepillos de uso corriente. Se presentó crecimiento moderado en dos cepillos (13.3%)  del grupo corriente y crecimiento abundante en un cepillo (6,7%) del mismo grupo. Para Cocos G+, hubo crecimiento moderado en dos cepillos (13,3%) del grupo corriente. Los bacilos G- se presentaron en un cepillo del grupo corriente (6,7%) con crecimiento abundante.  Bacilos G+ y levaduras no mostraron crecimiento para ninguno de los grupos. Se identificó  Enterobactercloacae en un Cepillo Corriente (tabla 1).

Mes 3
En el tercer mes, el crecimiento aumentó a 66,7% para el grupo antibacterial frente a 80% del grupo control. Se presentó crecimiento moderado en dos cepillos (13,3%) del grupo antibacterial y en un cepillo 6,7% (n=1) del grupo corriente; crecimiento abundante en un cepillo (6,7%) del grupo antibacterial. Para cocos G+ el crecimiento fue moderado en tres cepillos (20%) del grupo antibacterial y un cepillo (6.7%) del grupo corriente. Para el grupo Bacilos G- se presentó crecimiento abundante en un cepillo (6,7%) del grupo antibacterial. Bacilos G+ y levaduras no se presentaron para ninguno de los grupos. Se identificó Escherichiacolicon un 6,7% (n=1) para el Cepillo Corriente. (tabla 1).

Tabla 1. Características descriptivas por grupos en tres meses de seguimiento.

Al comparar las características de crecimiento bacteriano para cada grupo y entre ellos durante los tres meses de seguimiento no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (P>0,05) (tablas 2,3 y 4).

Tabla 2. Comparación de características de crecimiento de microorganismos por grupo en tres meses de seguimiento

 

Tabla 3. Comparación de cambios en cada grupo en 3 meses de seguimiento

Tabla 4. Comparación de las diferencias entre grupos en tres meses de seguimiento


DISCUSIÓN

La desinfección del cepillo de dientes no es una idea nueva y la premisa ha sido investigada por muchos años.  El debate se centra en la necesidad y la eficacia de diferentes métodos de desinfección de los cepillos de dientes,lo que sugiere que deben realizarse más investigaciones sobre este tema.Los fabricantes siguen desarrollando nuevos productos y métodos de desinfección que se ofrecen en el mercado. El presente estudio fue diseñado para evaluar la efectividad clínica con tres (3) meses de seguimiento después de utilizar un cepillo de dientes antibacterial comparado con un cepillo de uso corriente.

Deacuerdo a los resultados de este estudio,los cepillos de dientes presentan contaminaciónal primer mes de uso,con un alto  número de recuento bacteriano, sin diferencias significativas entre ellos. A nivel descriptivo se encontró que al tercer mes de uso fue más frecuente la presencia  de microorganismos en el cepillo corriente, lo que permite apreciar que a pesar que el crecimiento es evidente para ambos cepillos, fue menor el grado de contaminación para el cepillo antibacterial. Esta observación está de acuerdo con otros estudios que examinan la  contaminación bacteriana de los cepillos dentales donde se sugiere que los cepillos de dientes pueden estar contaminados después de aproximadamente un mes de uso (12). Estos cepillos contaminados pueden jugar un papel en la enfermedad sistémica o localizada (12-13-14).

A pesar que los resultados obtenidos en este estudio no presentarondiferencias estadísticamente significativas, permitieron observar que el crecimiento microbiano en los cepillos de dientes es evidente desde el primer mes de uso. No obstante, la muestra del presente estudio piloto fue pequeña, por lo que el bajo poder estadístico no permitió mostrar diferencias entre los grupos, de manera que, los hallazgos de este estudio se pueden utilizar para calcular un tamaño de muestra adecuado que admita explorar diferencias clínicamente relevantes.

Malmberg et al., reportaron que dos horas después del uso del cepillo, sin crema de dientes, estos albergaban especies del tipo anaerobio principalmente, también encontraron especies como estafilococos, hongos y pseudomonas. La presencia de tales microorganismos probablemente puede ser explicada por las condiciones de almacenamiento de los cepillos (16).Contreras en 2002,  reportó un 42% de los pacientes con microorganismos entéricos en el cepillo sin crema y este porcentaje aumentó a 71% después de un mes de uso del cepillo (15).En el presente estudio fueron encontrados cocos, levaduras, bacilos. Además fueronaislados e identificados microorganismos entéricos como Enterobacter Cloacae y Escherichia Coli, en dos muestras, en el segundo y tercer mes respectivamente, en el cepillo de uso corriente. Estudios previos han sugerido que en el sanitario se puede producir con su uso, una nube de aerosoles conteniendo microorganismos de la materia fecal que se depositan más tarde sobre los cepillos dentales.Lo que podría explicar la presencia de dichos microrganismos (12-15-17).

Son escasos los estudios clínicos que evalúan la efectividad en el control antimicrobiano a largo plazo de los cepillos dentales, en este estudio el tiempo de seguimiento fue de  3 meses, en otros estudios ha sido de 24 horas hastaun mes de seguimiento (14).Así mismo el control de factores como el estado periodontal, la ingesta de alcohol, embarazo, y uso de aparatología removibleno es claro en algunos estudios (12-13-14). En este estudio participaron adultos periodontalmente sanos, libres de utilizar su técnica de cepillado y su crema dental habitual, sin el uso de cualquier tipo de enjuague bucal.

Algunos autores han demostrado que la crema dental es un factorsignificativo en la disminución del  recuento de unidades formadoras de colonias siendo mayores los conteos en los cepillos de dientes utilizados sin crema (12-15). Malberg  reportó más especies en el recuento de cepillos sin crema que en los cepillos con crema dental (18). Quirynenet al., analizaron 13 cepillos de dientes, en diferentes intervalos de tiempo, indicaron que la tasa de supervivencia de las bacterias aerobias y anaerobias se afecta de manera significativa por el uso de cremas dentalescon agentes tensoactivos (19).

En el presente estudio los participantes usaron su crema dental y técnica de cepillado habituales, de manera que se pudieran reproducir las condiciones clínicas normales y asegurar el cumplimiento del protocolo de cepillado durante los tres meses del estudio. Sin embargo, al momento de la toma de muestra esta variable fue  controlada al pedirle al paciente realizar cepillado dental previo,  sin crema dental. Como se observó en este estudio los recuentos microbiológicos fueron elevados, por lo que surgela hipótesis que estos resultados podríanhaber sido mayores si fuese posible controlar el uso de crema dental.

Dado que la contaminación de los cepillos dentales es un hecho y podría facilitar la traslocación de un sitio de la boca a otra, se han hecho esfuerzos para reducir la carga microbiana. Algunos estudios concluyen que los microorganismos pueden sobrevivir por más de 6 horas después de utilizar los cepillos de dientes; por eso es importante la desinfección (9).  Se encuentra reportado en la literatura, el uso de clorhexidina al 0,12% y 0,2%, vinagre, hipoclorito de sodio y agua corriente (20).Yokosuka llegó a la conclusión que una inmersión por 20 horas en solución de clorhexidina al 0,12% lograba una desinfección del 100% (11).

Otra forma sugerida de reducir la carga microbiana, es mediante la incorporación de agentes microbianos en los filamentos de los cepillos de dientes. Yokosuka examinó la contaminación de los cepillos de dientes con filamentos cubiertos de clohexidina y encontró que el número de bacterias en estos cepillos fue menor en comparación con los cepillos sin recubrimiento. Aunque la actividad antimicrobiana no duró por mucho tiempo,ochodías para las puntas de los filamentos y veintedías para la base (11). Quirynen no reportó diferencias significativas entre los cepillos de dientes con recubierta Antibacterial y los de uso corriente; En este estudio, el recuento microbiológico fue menor en el cepillo antibacterial durante los tres meses de seguimiento pero sin diferencia estadísticamente significativa con respecto al cepillo de uso corriente (18).

Resulta racional discutir que la contaminación de los cepillos dentales contribuye a la aparición y progresión de las enfermedades orales, por lo tanto deberían ser cambiados con una  mayor frecuencia, controlar el lugar de almacenamiento  o en su defecto, deberían ser desinfectados regularmente con sustancias diferentescomplementado al agua corriente y que han demostrado ser efectivas en el control de microorganismos (20).Los cepillos dentales pueden retener viables desde las primeras horas y hasta por varios días importantes recuentos de microorganismos orales, lo que podría facilitar la diseminación y transmisión de infecciones (15,16). Por lo tanto, los cepillos dentales entonces, deberían cambiarse con mayor frecuencia o desinfectarse diariamente.


Conclusiones

Los cepillos de dientes presentan  contaminación al primer mes de uso con un alto  número de recuento bacteriano después de tres meses, en menor frecuencia para el cepillo antibacterial comparado con el cepillo corriente

Agradecimientos

Los autores agradecen la colaboración del profesor Edgar Ibáñez por el procesamiento estadístico de los datos.



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