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EFICACIA DEL FLÚOR Y  FOSFATO AMORFO DE CASEÍNA  PARA PREVENIR DESMINERALIZACIÓN DENTAL ALREDEDOR DEL BRACKET.

EFFICACY OF FLUORIDE AND AMORPHOUS PHOSPHATE  CASEIN IN PREVENTION OF DENTAL DEMINERALIZATION AROUND THE BRACKET.

 

Autores Luisa Fernanda Villarreal Riaño1
Edgar Gustavo Guío Hernández2
Judith Patricia Barrera Chaparro3
Sandra Patricia Bravo López4
Juan Carlos Cáceres Álvarez4
Francia Helena Hermida4
Oscar Javier Tavera Moncaleano4

 

1Especialista en Ortodoncia. Docente Posgrado de Ortodoncia. Universidad Antonio Nariño. Bogotá, Colombia.
2Especialista en Ortodoncia. Docente Posgrado de Ortodoncia. Fundación Universitaria San Martín.
3Odontóloga. Especialista en epidemiología. Docente de investigación. Facultad de Odontología. Fundación Universitaria San Martín.
4Especialista en Ortodoncia. Fundación Universitaria San Martín.

 

Recibido 03 de Marzo 2013/Enviado para modificación 03 de Abril 2013/Aceptado 20 de Abril 2013.

 

RESUMEN


Objetivo. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia in vitro de Flúor acidulado a 200ppm y Fosfato amorfo de Caseína al 10%,  en la  prevención de  la desmineralización del esmalte dental alrededor del bracket.  Métodos. Se utilizaron 37 premolares sanos extraídos con fines ortodóncicos; a cada diente se le cementó un bracket Balance® prescripción Roth Gac®. Fueron divididos aleatoriamente en 4 grupos, Grupo 1(n=12)  tratado  con Flúor acidulado 200 ppm. Grupo 2 (n=12) tratado con Fosfato amorfo de Caseína al 10%. Grupo 3 (n=12) como control positivo. Grupo 4 (n=1) como control negativo. Los dientes fueron inmersos en una solución desmineralizante por 96 horas, los productos de estudio se aplicaron  cada 4 horas. Las superficies fueron observadas mediante Microscopía de Barrido Electrónico. Para determinar la diferencia de promedios de la proporción de desmineralización de los grupos se utilizó el análisis de varianza (ANOVA). El nivel de significancia fue α=0,05. Resultados. El porcentaje del área desmineralizada del grupo tratado con Flúor acidulado 200 ppm fue de 9%±4,95%, mayor que el observado en el grupo tratado con Fosfato amorfo de Caseína 10% (3,5%±1,16%). Estos valores fueron menores que el grupo control (26,83%± 2,36%). El análisis de varianza ANOVA, mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos evaluados (p= 0,000).   Conclusiones. El Flúor a 200 ppm y el Fosfato amorfo de Caseína al 10% fueron eficaces en la prevención de la desmineralización, no obstante el Fosfato amorfo de Caseína fue más eficaz.

Palabras clave: Esmalte Dental; Desmineralización Dental; Agentes Cariostáticos; Fluoruros Tópicos;  Fosfato amorfo de Caseínas; Brackets.



ABSTRACT


Objective. The aim of this study was to evaluate the efficacy in vitro of acidulated fluoride 200ppm and amorphous phosphate Casein 10% for prevention of demineralization of tooth enamel around the bracket. Methods. We used 37 healthy premolars extracted for orthodontic, for each tooth is cemented a bracket Balance®, Roth prescription Gac®. Were randomly divided into 4 groups, Group 1 (n = 12) treated with acidulated fluoride 200ppm and Group 2 (n = 12) treated with amorphous phosphate Casein 10%. Group 3 (n = 12) as positive control. Group 4 (n = 1) as negative control. The teeth were immersed in a demineralizing solution for 96 hours, the study products were applied every 4 hours. The surfaces were observed with Scanning Electron Microscopy. Analysis of variance (ANOVA) was applied to determine the mean difference in proportion of demineralization. The level of significance was α = 0.05. Results. The percentage of demineralized area in acidulated fluorine 200 ppm group  was 9% ± 4.95%, higher than observed in group phosphate amorphous Casein 10% (3.5% ± 1.16% ). These averages were lower than the control group (26.83% ± 2.36%). The ANOVA showed statistically significant differences between the evaluated groups (p = 0.000). Conclusions. Fluoride at 200 ppm and phosphate amorphous Casein 10% were effective in preventing demineralization, however amorphous Casein Phosphate was more effective.
Key words: Dental Enamel; Tooth Demineralization; Cariostatic Agents; Fluorides Topical; Caseins; Brackets



INTRODUCCIÓN


La presencia de la aparatología ortodóncica limita la higiene oral del paciente, con el consecuente aumento de  la retención de placa bacteriana y el recuento  de bacterias como Streptococcus mutans y Lactobacillus acidophyllus presentes en la placa, esto  afecta la susceptibilidad  del esmalte dental a la desmineralización como se evidencia con la aparición  de  manchas blancas  en el esmalte alrededor del bracket (1).

Este proceso de desmineralización es de rápida evolución, a las 4 semanas de iniciado el tratamiento de ortodoncia pueden aparecer  manchas blancas (2, 3), lo que  genera inconvenientes  para el desarrollo del tratamiento de ortodoncia, por el   inicio de una lesión cariosa.

Varios  productos de diferentes presentaciones comerciales se han probado para  prevenir,  detener este proceso,  o incluso ,  remineralizar el esmalte dental,  los que contienen  Flúor  han sido los más usados y de comprobada eficacia (4-6). Por otro lado, nuevos productos como el fosfato amorfo de Caseína  son también  eficaces, por lo que se han  introducido al mercado durante los últimos años (7-10).

El Fosfato amorfo de Caseína es una proteína contenida en la leche, la cual actúa como transportadora del fosfato de calcio, suministrando una fuente de iones de calcio, tanto  para prevenir la desmineralización, como para promover la remineralización del esmalte si fuese necesario (11-14).

Dado que, la desmineralización del esmalte dental es prevenible y que en el mercado hay varios productos que ofrecen evitar la aparición de  manchas blancas,  es importante aportar  evidencia científica acerca de la eficacia del Flúor y del fosfato amorfo de Caseína, para brindar información al ortodoncista acerca de la elección de  un tratamiento preventivo.

El objetivo  de este estudio fue evaluar la eficacia in vitro de dos productos: Flúor acidulado a 200 ppm y Fosfato amorfo de Caseína  al 10%.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Se calculó una muestra de 12 primeros premolares por cada grupo de comparación, estableciendo  una diferencia de 8% en promedio de porcentaje de desmineralización entre los grupos, y una desviación estándar de 3%, según los resultados de una prueba piloto. Los dientes fueron extraídos en

 

Figura 1. Diente con bracket cementado montado en un bloque de acrílico

 

Para la cementación de los brackets, la cara vestibular de cada diente  se desmineralizó por 15 segundos en el centro de la corona clínica, con ácido fosfórico al  37% (3M Espe®),  posteriormente se lavó profusamente  con agua por 30 segundos y  se secó suavemente con aire por 30 segundos; el adhesivo se aplicó   sobre la superficie desmineralizada. Luego se cementaron brackets Balance® prescripción Roth   (GAC®),  ubicados en  el centro de la corona anatómica, con posicionadores (Doggerty 3M®), a lo largo del eje axial, la resina (Transbond xt 3M Unitek®),   se colocó en la base del bracket, haciendo presión y luego se retiraron  los excesos de material; se polimerizó  por 20 segundos con lámpara de fotocurado LED DEMI 2 (Demetron®), con luz de rango de 430 a 480 nm e intensidad de 1000 mW/cm2; en la superficie de la corona se aplicó una capa superficial de barniz para uñas ácido resistente (Revlon New York®), dejando expuesto 2mm de esmalte dental alrededor del bracket.

El operador que cementó los brackets, fue seleccionado previamente por un ortodoncista experto, después de comparar  visualmente modelos con brackets cementados por  tres operadores.

Una vez cementados los brackets las muestras fueron divididas al azar en 4 grupos así: Grupo 1: doce  dientes asignados a la aplicación de Flúor acidulado a 200 ppm (PhosFlur®); Grupo 2: doce dientes a los que se les asignó aplicación de  Fosfato amorfo de Caseína al 10% (Mi Paste®); Grupo 3: doce dientes como control  positivo que fueron sometidos al proceso de desmineralización sin la aplicación de ningún tratamiento; Grupo 4: un diente como control negativo el cual no fue expuesto a ninguna solución, sólo estuvo sumergido en sustancia buffer. En total se utilizaron 37 dientes.

Todas las muestras se  sumergieron  en una solución  desmineralizante, según el método White (9),   que  contiene  20gr   por litro  de carbapol  907,  500mg  x litro  de hidroxiapatita, y  0.1 mol x litro de  ácido láctico, la solución fue ajustada  a un pH de 4.8 a 37ºC, en una incubadora de 10lt (Memmert®). Luego, cada 4 horas se sacaron y se lavaron con agua desionizada,  se  aplicó nuevamente la terapia  de Flúor a 200ppm o de Fosfato amorfo de Caseína al 10% y se sumergieron de nuevo en la solución desmineralizante. Este proceso se repitió cada 4 horas por 96 horas, que son equivalentes a 3 meses de tiempo real (9). El grupo  control positivo sólo se sumergió en la solución desmineralizante sin la aplicación de ninguna terapia tópica.

El diente control negativo no se sumergió en la sustancia desmineralizante, ni se le aplicó terapia tópica, sólo se mantuvo en la solución buffer con el fin de observar la estructura del esmalte intacto.

Transcurrido el tiempo de trabajo, los brackets  y los restos de resina fueron retirados, se lavaron con agua desionizada y fueron secados a 37°C durante 24 horas; este procedimiento se hizo según protocolo de un estudio previo (9) y fue estandarizado previamente con una prueba piloto.

Se observó la superficie del esmalte en un Microscopio de Barrido Electrónico (MBE) a una magnitud de 4000x. (Departamento de Geología. Universidad Nacional de Colombia). El análisis de las imágenes fue realizado con el programa Atlas Ti versión 5.0, por un observador entrenado, independiente del estudio, que desconocía la asignación de los grupos.

Análisis estadístico

Se calculó la proporción  de área desmineralizada como la cantidad de poros encontrados en el esmalte dental, respecto al área total de la imagen, utilizando el programa  Atlas Ti. 5.0.  Para determinar la diferencia de promedios de la proporción de desmineralización de los grupos: Flúor 200 ppm,  Fosfato amorfo de Caseína al 10% y grupo Control, se utilizó el análisis de varianza (ANOVA) y posteriormente la prueba post Hoc, T3 de  Dunnet no asumiendo varianzas iguales. El intervalo de confianza se determinó con un nivel de confiabilidad al 95%. Para determinar el supuesto de normalidad se utilizó la distribución normal estándar y para la homogeneidad de las varianzas se utilizó la prueba de Levene. El nivel de significancia fue α=0,05.

 

RESULTADOS


El promedio de porcentaje de  desmineralización del grupo tratado con Flúor acidulado 200 ppm fue de 9%±4,95%, mayor que el observado en el grupo tratado con Fosfato amorfo de Caseína 10% que fue de 3,5%±1,16%. Se observó que el grupo Flúor presentó mayor dispersión en la desmineralización según  su desviación estándar. Los promedios de porcentajes de desmineralización de los dos grupos de estudio fueron menores que los encontrados en el grupo control que presentó 26,83%± 2,36% de área desmineralizada. El análisis de varianza ANOVA de una vía, mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos evaluados (p= 0,000). Los tres tipos de intervención presentaron una distribución normal (p>0,05). Tabla 1.


Tabla 1. Estadística descriptiva de la proporción de desmineralización por grupos.

Se aplicó el estadístico de Levene para homogeneidad de varianzas y arrojó que éstas no fueron homogéneas (p=0,007). Asumiendo varianzas diferentes, se aplicó la prueba post Hoc T3 de Dunnet, la cual mostró diferencias estadísticamente significativas entre los promedios de porcentaje de desmineralización de los tres grupos evaluados. Estos resultados favorecen al grupo tratado con Fosfato amorfo de caseína al 10% que presentó los menores promedios de porcentaje de desmineralización (tabla 2).


Tabla 2.
Comparación de los promedios de porcentaje de desmineralización entre  grupos.


Se observó además que los poros que persisten sobre la superficie del esmalte de los dientes tratados con Fosfato amorfo de Caseína al 10% son de un diámetro menor y se encuentran en menor cantidad que los observados en los dientes tratados con Flúor a 200ppm, los cuales se ven grandes y aumentados en número. Figura 2.

Figura 2. Micrografías con Microscopio de Barrido Electrónico  (4000 X).  A= Esmalte dental tratado con Flúor a 200ppm. B= Esmalte dental tratado con Fosfato amorfo de Caseína al 10%.


DISCUSIÓN

En este estudio se encontró que tanto el  Flúor  a 200 ppm, como el Fosfato amorfo de Caseína al 10%, fueron eficaces en la prevención de la desmineralización del esmalte alrededor del bracket. También se observó que hubo menores niveles de desmineralización y menor variabilidad  en el grupo tratado con  Fosfato amorfo de Caseína al 10% con diferencias estadísticamente significativas.


Son escasos los estudios in vitro donde se compara Fosfato amorfo de Caseína  y Flúor  para evaluar la prevención de la desmineralización  del esmalte alrededor del bracket, por lo que en la práctica el clínico debe seleccionar un producto comercial, con base en lo que las casas comerciales ofrecen y no  en la evidencia científica, de allí la importancia de la realización de este estudio.

El protocolo de este estudio experimental fue basado según el método de Reynolds et al., (2007) (9). Para medir la desmineralización del esmalte se utilizó Microscopía de Barrido Electrónico (MBE), que brinda una imagen detallada de la morfología del esmalte, sin embargo, la imagen no permite calcular un valor cuantitativo inicial como se puede obtener con otros métodos de lectura como microradiografía y fluorescencia (9,10).  La MBE  requiere  un primer paso de  observación cualitativa del poro de la superficie del esmalte dental y su morfología, para luego, calcular el porcentaje de área desmineralizada, en este caso,  se calculó utilizando el programa  Atlas Ti, 5.0.

La eficacia del Fosfato amorfo de Caseína ha sido comprobada por otros autores, en 1987 Reynolds et al., (7), inician estudios en esmalte bovino en la prevención de  la desmineralización del esmalte; más adelante, en otros estudios in vitro e in vivo se ha evaluado en diferentes formas  de presentación como chicles, aplicaciones tópicas y combinaciones con diferentes productos cementantes (8, 11,14-15). Actualmente,  se encuentra en el mercado un producto comercial en gel que contiene Fosfato amorfo de Caseína al 10%.

En cuanto a los efectos de la aplicación de flúor, Schmit et al., (4), reportan una reducción del 50% en el índice de desmineralización del esmalte alrededor del bracket usando ionómero de vidrio como método de cementación, este cemento es conocido por sus propiedades liberadoras de flúor. Otros investigadores (16),  observaron una mayor tendencia a inhibir la desmineralización con el uso de crema dental y gel con alta concentración de Flúor (1500-5000ppm) más Clorhexidina. Por su parte Stecksen et al., (17), reporta la inhibición de la mancha blanca por medio de un barniz fluorado presentando un índice de desmineralización de 7,4% en el grupo tratado con Flúor y de 25,3% en un grupo placebo. Estos hallazgos son  similares a los del presente estudio donde el porcentaje de desmineralización del esmalte dental fue menor en el grupo Flúor comparado con el grupo al que no se aplicó ningún tratamiento, lo que indica su eficacia para prevenir la desmineralización del esmalte.

Otro estudio in vitro (9)  comparó Flúor a 9000 ppm  y Fosfato amorfo de Caseína al 10%, se utilizaron diferentes tipos de cementación: ionómero de vidrio y resina transbond,  se encontró que el Flúor fue más eficaz que el  Fosfato amorfo de Caseína en 12,7%. A diferencia del presente estudio, donde el Fosfato amorfo de Caseína fue más eficaz que el Flúor, con diferencias estadísticamente significativas; lo que  puede  atribuirse a que  la concentración del Flúor de 9000 ppm, por lo tanto,  a mayor concentración de Flúor, mayor disponibilidad de éste en el medio oral, facilitando la remineralización del esmalte; sin embargo, ésta elevada concentración tiene como desventaja que debe ser administrada por el clínico para  tener control en su aplicación.

Se sabe que el Fosfato amorfo de Caseína tiene su punto isoeléctrico a un pH de 4,6 por lo que  al acercarse a este punto se precipita la molécula, provocando la ruptura de los enlaces entre el grupo fosfato y el ión calcio, donándole así el calcio al esmalte dental, evitando su desmineralización (13). Cochrane et al., (11), evaluaron la remineralización del esmalte dental comparando soluciones de Fosfato amorfo de Caseína y Flúor  a diferentes niveles de pH, observaron  que en un pH neutro (pH=7)  ambas soluciones remineralizaron la lesión del esmalte dental, siendo mayor en el grupo tratado con Flúor. A un pH de 5 se observó mayor remineralización en el grupo tratado con Fosfato amorfo de Caseína, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. En ese estudio se utilizaron dientes previamente desmineralizados para evaluar el efecto del Fosfato amorfo de Caseína y el Flúor como agentes remineralizantes, a diferencia del presente estudio en el que se observó eficacia para prevenir  la desmineralización.

Otros autores han comparado la eficacia de la Fosfato amorfo de Caseína y el Flúor en la actividad anticariogénica, encontrando una reducción de 55% tanto en el grupo de Fosfato amorfo de Caseína como en el de Flúor y al combinar los dos productos se observó una reducción significativa (16). Reynolds et al., (15), hallaron que la goma de mascar con 56.4% de Fosfato amorfo de Caseína, aumenta la remineralización del esmalte en 102% (8,14). Estos estudios plantean  que el Fosfato amorfo de Caseína, en diferentes formas de presentación, es eficaz en la prevención de la desmineralización del esmalte dental, lo que concuerda con los resultados del presente estudio donde se encontró una diferencia significativa frente al Flúor.

En este estudio se halló que tanto Flúor 200ppm como el Fosfato amorfo de Caseína al 10% son eficaces  en la prevención de la desmineralización del esmalte alrededor del Bracket. Parece ser  más eficaz el Fosfato amorfo de Caseína, por lo tanto, se recomienda realizar estudios clínicos para implementar su uso  como parte de un protocolo de manejo en los pacientes con aparatología ortodóncica fija.


Conclusiones

El Flúor acidulado a 200 ppm y el  Fosfato amorfo de Caseína al 10% son eficaces en la prevención de la desmineralización del esmalte dental alrededor del bracket. El Fosfato amorfo de Caseína al 10% parece ser  más eficaz.

Agradecimientos

Los autores agradecen la colaboración del profesor Edgar Ibáñez por el procesamiento estadístico de los datos.

 

REFERENCIAS

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