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MICROFILTRACIÒN APICAL EN RAÍCES PREPARADAS CON PROTAPER MANUAL Y OBTURADAS CON CONDENSACIÓN LATERAL Y CONO ÚNICO

APICAL MICRO LEAKAGE IN ROOTS PREPARED WITH MANUAL PROTAPER AND OBTURATED WITH LATERAL CONDENSATION AND SINGLE CONE TECHNIQUES


Autores

Jacobo Ramos Manotasa
José Elías Flórez Arizab

 

 

a Magíster en Endodoncia Universidad de San Luis Potosí. México, Profesor titular  departamento de Medicina oral y Cirugía, Facultad de Odontología Universidad de Cartagena, Colombia.
b Especialista en Endodoncia Universidad de Cartagena, Colombia.

 

 

RESUMEN

Objetivo. Evaluar el grado de microfiltración apical en raíces preparadas con sistema Protaper® manual y obturadas con técnica de condensación lateral y técnica de cono único. 
Métodos. Se utilizaron 240 raíces de molares recién extraídos (120 superiores y 120 inferiores) las cuales se prepararon con sistema Protaper® universal manual, preparando hasta lima F3 e irrigando con solución de hipoclorito de sodio al 5,25%. Para la obturación los dientes se dividieron en forma aleatoria en dos grupos de 120 raíces para cada técnica, subdividiendo a partir del uso de los cementos selladores (Grossman y Top Seal).  Se realizó tinción de los tres milímetros apicales con azul de metileno y se procedió a la transparentación para lograr la medición de la microfiltración al microscopio óptico. Para comparar las frecuencias de microfiltración se aplicó la prueba X2,asumiendo intervalos de confianza del  95 % y para comparación de la cantidad de microfiltración se utilizó la prueba t-student (p<0.05). Resultados. Se observó microfiltración en el 21,6 % de las raíces evaluados, 30,0 % para el grupo obturadas con cono único y 12,5 % para las obturadas con condensación lateral (p=0.002). La cantidad de microfiltración no mostró diferencias estadísticamente significativas.
Conclusiones. La técnica de condensación lateral muestra menor grado de microfiltración que la técnica de cono único en raíces preparados con sistema rotatorio y este se puede considerar una alternativa para disminuir la tasa de fracasos endodónticos, al ejecutarse bajo los parámetros propios de la preparación biomecánica.
Palabras clave: Microfiltraciòn apical; Técnicas de Obturación; Cono único, Condensación lateral; Cementos selladores.

ABSTRACT
Objectives. The objective of this study was to evaluate the degree of apical micro-leakage apical in roots prepared with Protaper® manual system and obturated with lateral condensation and single cone techniques.
Methods. 240 recently extracted molar roots were used which were prepared with Protaper® manual universal system, prepared until file F3 and irrigated with 5,25% Sodium Hypochlorite solution. For the obturation, the teeth were randomly divided in two groups of 120 roots for each technique, subdividing them according to the use of sealer cements (Grossman and Top-seal). Apical staining of the apical three millimeters was performed with methylene blue and then proceeded to the clarification procedure to measure micro leakage under the optic microscope. In order to compare the micro leakage frequencies the X2 Test was used, and for the comparison of the amount of micro leakage a Student´s t test was employed (p<0.05).
Results. Micro leakage was observed in the 30,0 % for the group obturated with the single cone technique and 13,3% for the lateral condensation obturation (p=0.002). The amount of micro leakage did not show statistical significant differences.
Conclusions. It was concluded that the lateral condensation technique shows a lower degree of micro leakage than the single cone technique in roots prepared with rotary system and this can be considered as an alternative to reduce the rate of endodontic failures. 



INTRODUCCIÓN


El perfecto selle hermético y la obturación tridimensional del conducto radicular, sin duda alguna son puntos críticos en  la terapéutica endodóntica, al evitar  la filtración y  la replicación de microorganismos remanentes en el interior del mismo, lo cual es determinante en el éxito o fracaso del tratamiento (1-4).

Diversos materiales y técnicas de obturación se han desarrollado con el fin de encontrar el material ideal para estos fines (5), pero sigue siendo la gutapercha el material que más se acerca a las condiciones naturales del conducto durante la obturación. La técnica de condensación lateral se considera la de mayor utilización, debido al excelente selle hermético que se produce dentro del tercio apical y por el nivel bajo de microfiltración que se ha evidenciado. No obstante, una de las principales dificultades presentadas durante el uso de esta técnica es la aparición de fracturas por la fuerza imprimida a través de los espaciadores, como lo reportan  Dang y Walton 6 et al  en 1989, quienes demostraron que los espaciadores tanto cónicos como digitales causan expansión  deformativa de la dentina. En este mismo sentido, Piskin BK (7) et al 2008  reportó que al utilizar espaciadores de 40 se produce una fuerza de 399,6  kgf, un espaciador de 35, (104,3 kgf)  y con espaciadores de 25 (128,0 kgf).

Por otra parte, se ha formulado que la consecución de una masa homogénea con el material de obturación es para muchos el factor determinante del éxito endodóntico, Wu et al., (8) 1993  encontró que el 70 % de las raíces obturadas con técnicas de condensación lateral presentaban a nivel de tercio medio espacios originados por el espaciador, sin embargo, solo en el 10 % de estos especímenes fue detectada la microfiltración.

Con el advenimiento de la instrumentación rotatoria aparecen las presentaciones de conos de gutapercha con “taper” variables  desde 0,04 y 0,06 (9,10). La técnica de obturación con cono único taperizado ha generado mucha controversia en la literatura científica. De Figueiredo  et al., (11)2001 reportó que con la técnica de cono taperizado eran innecesarias las puntas accesorias para obturar el conducto, sin embargo. Hembroug (12) et al., 2002 afirma que en conductos instrumentados con sistemas rotatorios y obturados con técnica de condensación lateral fueron mejor obturados aquellos donde eran utilizados conos  de “taper” variable con técnicas de cono único, lo cual es apoyado por otros investigadores (13, 14).

Desde otra perspectiva, la elección de un buen cemento sellador es determinante aunque aún no se ha descrito un cemento que cumpla en un 100% de las condiciones ideales. Del cemento Top seal se ha reportado una buena adaptación a las paredes del conducto radicular y se afirma que presenta estabilidad dimensional a largo plazo (15). Kwang-Won Lee  et al., (16)2002 afirmaron que el cemento a base de oxido de zinc eugenol presenta pobres características adhesivas hacia la dentina y a la gutapercha cuando se compara con el Topseal. Ademàs, Lucena M  et al., (17) 2002 encontraron que el Topseal en comparación con otros selladores presentó filtración apical en un 70 % de los especímenes estudiados a 0 milímetros apicales, lo que se ha evidenciado en estudios actuales (18).

A pesar de los reportes descritos anteriormente, se observa la falta de evidencia que demuestre las condiciones ideales de obturación del conducto radicular, incluyendo la interacción entre las variables;  técnica, cemento sellador y tipo de raíz, utilizando el sistema rotatorio manual. El objetivo del presente estudio fue evaluar in vitro el grado de microfiltración apical en raíces preparadas con sistema rotatorio manual  ProTaper® y obturadas con técnicas de condensación lateral y cono único taperizado. 

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio es de  tipo experimental in vitro, realizado a partir de 240 raíces de molares superiores e inferiores. Para el cálculo del tamaño de la muestra se tuvo en cuenta la confianza del 95 %, error tipo I del 5 % y error tipo II del 20.

La selección de los dientes fue realizada a partir de los siguientes criterios: raíces de primeros molares superiores e inferiores recién extraídos con ápices cerrados y raíces de longitud no mayor a 25 milímetros. Además, se excluyeron los conductos calcificados, conductos tratados endodónticamente, ápices inmaduros, raíces con reabsorción inflamatoria externa y presencia de perforaciones.
La muestra se dividió aleatoriamente en cuatro subgrupos de 120 raíces cada uno, en las cuales se distribuyeron en similares proporciones de acuerdo a las técnicas de obturación evaluadas, tipo de raíz y los cementos selladores (tabla 1).

Tabla 1. Características iniciales en los dos grupos de estudio

Para almacenar la información se diseñó un formato con las variables de estudio: tipo de técnica de obturación, tipo de cemento, tipo de raíz,  presencia y cantidad de de microfiltración.  

Los procedimientos de medición de la variable microfiltración fueron realizados por un solo examinador enmascarado, el cual no tuvo conocimiento de las intervenciones realizadas, al estar codificados los dientes al momento de la lectura. Todos los procedimientos de instrumentación, obturación y clarificación con las dos técnicas fueron realizados por otro operador calibrado previamente en una prueba piloto.  

Por ser un estudio realizado con unidad de análisis ex vivo, los procedimientos fueron realizados bajo las consideraciones éticas establecidas en la declaración de Helsinki, modificación de Edimburgo año 2000 y las normas técnicas, científicas y administrativas para la investigación en seres humanos, resolución 8430 de 1993, antiguo ministerio de salud, República de Colombia.

Los dientes seleccionados  se mantuvieron  sumergidos en solución salina para mantenerlos hidratados. Inicialmente se tomó una radiografía, luego se realizó la apertura de la corona y localización de los conductos. La determinación de la longitud de trabajo se obtuvo sobrepasando hasta el ápice un  instrumento Nº 10, logrando que   fuese visible, luego se le restaba un milímetro. Se realizó  la instrumentación  del conducto  con limas k flexo file Maillefer® hasta  el instrumento 25 y posteriormente se utilizaron  fresas Gatte Gliden Nº 2 y 3 en el tercio medio y coronal. Posteriormente se instrumentó con el sistema Protaper Universal® desde el instrumento S2 por la previa utilización de fresas Gatte Gliden. Las raíces fueron preparadas hasta el instrumento F3, utilizando como agente irrigante entre cada instrumento el hipoclorito de sodio al 5,25 % y también fue necesario el uso de quelante y lubricante RC-PREEP ®.

La obturación con la técnica de Condensación lateral fue realizada con cono 40  y accesorios y con la técnica de Cono único con cono F3 Densply ®. Terminada la obturación se sellaba  las coronas  con IRM ® y los molares fueron inmersos en solución salina por 24 horas.  Luego se eliminaron las coronas a nivel de la unión amelo cementaría con discos de diamante con un motor de baja velocidad y se dividieron  para obtener solo las raíces seleccionadas. Se delimitaron los últimos tres milímetros apicales y desde este límite hacia coronal se agregó doble capa de barniz (Ghem) y sobre esta capa se depositó cera (parafina), con el fin de sellar posibles vías de filtración.

El proceso de tinción fue realizado con azul de metileno al 2 % por un periodo de 48 horas,  solo a partir de los últimos tres milímetros de la raíz expuestos, con el fin  de que para que este penetre  mediante difusión pasiva por posibles espacios. Luego de revomer la cera se inció el proceso de transparentación para hacer visible la filtración de la tinta dentro del conducto, siguiendo la técnica de Robertson (ácido  clorhídrico al 7 % durante 48 horas,   alcohol  al 70 % por 5 horas; luego al  80% durante 5 horas; al  96 %  durante 5 horas y al 100 % por 5 horas. Por último salicilato de metilo entre 24 y 48 horas).  
Luego fue realizada  la medición de  la filtración apical, evaluándose la penetración del colorante desde el ápice hasta 10 mm, utilizando  una rejilla  milimetrada  montada en un microscopio de Luz óptica marca Olympus SZ60® con un aumento de 10/22 (figura1).  
Los datos fueron analizados a partir de las diferencia de medias de microfiltracion en los dos grupos (cono único y condenación lateral), aplicando la técnica de t-student con varianzas similares. Para comparar presencia de microfiltración se utilizó la prueba de diferencia de proporciones, asumiendo intervalos de confianza del 95 %.

RESULTADOS

De acuerdo a la ocurrencia de microfiltración  en relación con el tipo de obturación se encontró  mayor  presencia con la técnica de Cono Único  (30 %) al compararlo con la técnica de condensación lateral (13,3 %), evidenciando mayor riesgo de filtración  (Diff= 16,7; RR=2,78; IC 95%; 1,44-5,36; p= 0,002). En relación con el tipo de cemento utilizado, se encontró presencia de filtración del 25 % para las raíces obturadas con cemento de Grossman  al compararlo con el 18,3 % de raíces preparadas con cemento Top, sin embargo estas diferencias no fueron significativas (p= 0,21), al igual que en el tipo de raíz (p=0,75)  (tabla 2).

Al evaluar la cantidad de microfiltraciòn (mm), se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar las medias de los dos cementos selladores utilizados, siendo superior para los raíces preparadas con cemento de Grossman (Diff=0,62; p=0.000). En las otras comparaciones; técnica y tipo de raíz no hubo significancia estadística (tabla 3).

Tabla 3. Cantidad de microfiltraciòn con las dos técnicas.

DISCUSIÓN

A lo largo de la historia ha evolucionado tangiblemente las técnicas y materiales utilizados en la obturación del sistema de conductos buscando aumentar la tasa de éxito en el tratamiento (19) lo que actualmente se encuentra influenciado por el tipo de técnica de instrumentación aplicada en el conducto radicular. Delle Done y Wallace en 1992 compararon las técnicas de condensación lateral y Thermafil® y concluyeron que la técnica de condensación lateral permite una filtración significativamente menor que las otras técnicas (20). Controversialmente De Figueiredo (21) en 2001 expone que son innecesarios la utilización de conos accesorios al obturar con conos taperizados 0.04 y 0.06, los cuales eran utilizados en condensación lateral, no obstante Hembroug (12) en 2002 describe que los conductos obturados con conos 0.02 y técnica de condensación lateral mostraban mejor selle que aquellos donde eran utilizados conos de taper variable con técnicas de cono único.

Wesselink (22) en 2005 basa sus inquietudes en la imposibilidad de adaptación de un solo cono en un conducto con irregularidades, además postula que estos conos realmente se adaptan a la perfección en los tercios coronales y medios del conducto pero no en apical, permitiendo el paso de fluidos. Monticelli (23) en el 2007, apoya lo anterior al evaluar la adaptación del cono en el conducto, encontrando adaptación de un 45% con el cono único, mientras que se observó un 87% de adaptación con la técnica de condensación lateral y vertical.

En el presente estudio se observó, que al preparar los conductos con el sistema Protaper Universal manual fue observada una mejor adaptación de los conos estandarizados con respecto a los conos únicos F3 Protaper®. Este fenómeno es corroborado por Jung M (24) en 2005, quien a través de cortes histológicos y tridimensionalmente observó buen el selle del tercio apical con material de obturación utilizando conos para la técnica de condensación lateral en canales preparados con sistemas rotatorios. En este sentido, es claro que las múltiples irregularidades del sistema de conductos radiculares dificultan la adaptación de un solo cono, debido a que no son totalmente redondos y la instrumentación rotatoria no es capaz de redondear totalmente el conducto, por ende la punta redonda del cono no sella totalmente estas irregularidades como lo hace el agregar conos accesorios en la técnica de condensación lateral.

En la actualidad, diversos tipos de cementos se han desarrollado en busca del material ideal que aumente el sellado apical y las probabilidades de éxito del tratamiento. Kwang-Won (25) en 2002 reporta que entre diversos cementos, los que son a base de oxido de zinc eugenol presentan muy pobre adhesividad hacia la dentina y gutapercha en comparación con el AH 26 (Topseal) que presentó la más alta adhesión. Así mismo, Pommel (26) en 2003 evaluó las propiedades antibacterianas y microfiltracion de los cementos selladores Sealapex, Pulp Canal Sealer, AH 26, y Ketac-Endo, mostrando mayor filtración para el sealapex, seguido del AH 26. El cemento que demostró menor filtración fue el material a base de oxido de zinc eugenol. El presente estudio encontró que el cemento Top Seal mostró menor cantidad de microfiltraciòn con respecto al cemento de Grossman.

En conclusión, la técnica de condensación lateral puede seguir siendo considera una alternativa viable para el endodoncista al trabajar con el sistema de limas rotatorias manuales, debido a la menor presencia de microfiltraciòn luego de la obturación. En este sentido, es posible disminuir la tasa de fracasos al ejecutarse la obturación del conducto bajo los parámetros propios de la preparación biomecánica.

Agradecimientos

Al postgrado de Endodoncia de la Universidad de Cartagena, por el apoyo académico, técnico y administrativo para la realización del presente estudio.

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